Zdrowe miasta zdrowych ludzi

Dzień dobry Państwu, z tej strony Marcin Jerzewski i witam serdecznie w kolejnym odcinku podcastu Akcji Miasto. Dzisiaj znowu mamy współprowadzącego i jest ze mną dzisiaj Łukasz Stępień, również z Akcji Miasto. Cześć Łukaszu. Dzień dobry, witam wszystkich. A naszym wyjątkowym gościem w dniu dzisiejszym jest Szymon Makles, student medycyny, który postanowił leczyć nie tylko ludzi, ale również system, a te działania realizuje w ramach sekcji medycznej Fundacji Centrum Demokracji Społecznej. Będziemy rozmawiać o tym, jak miasta mają wpływ na nasze zdrowie.

Cześć Szymon. Super, że jesteś dzisiaj naszym gościem. Cześć. Kiedy mówimy o zdrowiu, to nasze pierwsze skojarzenia to najczęściej lekarz, szpital, NFZ, no i kolejka. a tymczasem znacznie większy wpływ na nasze zdrowie mają decyzje urzędników dotyczące planowania przestrzennego, zieleni i transportu. To przedstawienie było takie bardzo patetyczne, natomiast mam nadzieję, że może uda mi się trochę przedstawić tego, jakie zdobycze właśnie w tym temacie osiągnęła wiedza na temat zdrowia publicznego. Zacznijmy od tego właśnie, czym jest w ogóle zdrowie. No bo kiedyś, przez bardzo długi czas, szczególnie w takich latach formacyjnych dla medycyny i dla ochrony zdrowia, to zdrowie definiowane było negatywnie.

Było definiowane jako brak choroby. Wynikało to z tego, że tak naprawdę te choroby, które dzisiaj nazywamy cywilizacyjne, jeszcze nie mogły się pojawić, bo jeszcze nie było tak rozumianej cywilizacji, jaką rozumiemy ją dzisiaj. Myśleliśmy wtedy raczej o zdrowiu w kontekście na przykład chorób infekcyjnych, albo wypadków, urazów. To były takie choroby, z którymi spotykało się na co dzień. Więc jeśli ktoś nie miał żadnej niepełnosprawności, miał wszystkie kończyny, mógł uchodzić, no to wtedy był zdrowy. Następnie zostały wprowadzone szczepienia, zostały wprowadzone antybiotyki, zaczęliśmy żyć dłużej, nie było już raczej tak dużej ilości klęsk głodowych, które pozwoliły na to, żebyśmy mogli przeżyć do wieku, w którym te choroby cywilizacyjne mogą się pojawiać. No i wtedy definicja zdrowia negatywna przestała mieć sens.

Więc powstała nowa definicja zdrowia, która teraz jest przez WHO promowana i już od bardzo wielu lat jest tą aktualną, najbardziej evidence-based, opartą na dowodach, definicją zdrowia. I to jest, że zdrowie to jest całkowity dobrostan jednostki, który pozwala jej na to, żeby się rozwijać. To jest dobrostan w rozumieniu psychicznym, fizycznym, społecznym, ekonomicznym. Czyli to jest bardzo szeroka definicja. Tak naprawdę to jest optimum wszystkich czynników, zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych, które pozwalają na wzrost, rozwój jednostki. I teraz, jeśli chodzi o samą ochronę zdrowia, To jest może 10%. Były takie badania, znaczy nawet nie było do końca badania, tylko taki model, który wymyślił kanadyjski minister zdrowia, a nazywa się Polamil Lalonda.

Brzmi bardzo mądrze. Tak. I polega on na tym, że określono procentową zawartość w zdrowiu jednostki poszczególnych czynników. No i na przykład system ochrony zdrowia został tam trochę arbitralnie podany jako 10%, po 20% dla czynników takich społeczno-fizycznych, środowiskowych. 20% to były czynniki genetyczne, czyli takie, których raczej nie jesteśmy w stanie zmieniać. I 50% to były takie modyfikowalne czynniki życia, stylu życia. Lalonda, on był właściwie od razu krytykowany. Był krytykowany z tego powodu, że zrzuca odpowiedzialność za zdrowie w właśnie 50%, czyli właściwie w większości, na jednostkę, na jej styl życia, na to, jakie wybory ona podejmuje, oddzielając niejako jednostkę od społeczności i miejsca, w którym żyje, w którym pracuje.

Dalej mamy więzy wsparcia rodzinnego, ale także lokalnej społeczności. I potem mamy coś, co będzie nas dzisiaj najbardziej interesować, czyli to, co w bardzo dużym stopniu wpływa na wszystkie te miejsca poniżej, do epicentrum, aż do jednostki, czyli nie styl życia właśnie, tylko miejsce życia oraz miejsce pracy. Rozumianego środowisko, w którym się otaczamy, nasza przestrzeń. Dokładnie tak. I to okazało się, że te wszystkie rzeczy bardzo silnie na siebie wpływają i że to jest dużo lepszy model opisujący to, jak faktycznie można dbać o zdrowie jednostki, który zdejmuje trochę tej takiej indywidualnej odpowiedzialności, no bo to środowisko fizyczne czy społeczne, które wcześniej było trochę tak odrzucone jako te 20%,

nagle staje się czymś, co jest kluczowe w rozumieniu tego, w jaki sposób funkcjonuje, jak zdrowo i długo żyje jednostka. Okej, no to chyba warto postawić pytanie, jak miasta wpływają na nasze zdrowie? W sposób maksymalny. Jeśli myślimy o życiu w mieście, jeśli ktoś faktycznie na przykład właśnie żyje w mieście, to to, jak zorganizowana jest tkanka miejska, jak zorganizowane są polityki miejskie i infrastruktura, bezpośrednio ma bardzo silne przełożenie na zdrowie jednostki. Najważniejsze jest, albo inaczej, najwięcej badań i dowodów naukowych jeśli chodzi o funkcjonowanie miasta, to kwestia transportu i tego, jak poruszamy się w mieście, jak miasto zbudowane jest, czy to pod pieszych, pod rowerzystów, pod transport publiczny czy pod samochody.

Ja chciałbym pogłębić jeszcze to pytanie. To powiedz Szymonie, gdzie w ogóle jest to połączenie? Bo może nie jest to takie oczywiste. Połączenie między zdrowiem a miastem, czy... Transportem a zdrowiem. Jasne. Mam dość przygotowane kilka konkretnych danych, o których się troszeczkę teraz odbiję. Każda dodatkowa godzina, która jest spędzona w ciągu dnia w aucie zwiększa ryzyko otyłości o 6%, każdy dodatkowy kilometr z kolei pokonany pieszo obniża je o 5%. To są badania, które doktor Frank opublikował w 2004 roku i właściwie ten problem się z dnia na dzień pogarsza. Wszystkie badania, które tutaj Szymon przytacza będą w opisie odcinka, także spokojnie można z nich brać i korzystać w swoich opracowaniach i pismach, które piszemy. Teraz przejdę do zdrowia na przykład psychicznego.

Jeśli chodzi o zdrowie psychiczne, to jest takie bardzo znane badanie już od jakiegoś czasu, które wykazało, że dojazdy do pracy samochodem, które trwają dłużej niż 30 minut, tak naprawdę bardzo silnie obniżają dobrostan psychiczny, wskazują na zwiększone ryzyko depresji, na zwiększone ryzyko zaburzeń lękowych, i zwyczajnie zwiększają poziom kortyzolu. Co znowu, poziomy kortyzolu związane są chociażby z otyłością, nadciśnieniem, cukrzycą i tak dalej, i tak dalej. Czyli mamy już odhaczone, że tak powiem, zdrowie psychiczne. To jest dla mnie dosyć zaskakujące, bo o ile byłem świadom tego, jak to wpływa na środowisko i chociażby na smog, to nie byłem świadomy, że to ma aż tak duży wpływ też na zdrowie psychiczne, mimo że jako osoba, której zdarzyło się kilka razy stać w korkach, wiem jak się czuję, kiedy wychodzę z takiego auta albo autobusu.

A 53 dB w dużym mieście są przekraczane notorycznie, codziennie, wielokrotnie w ciągu dnia. Czyli samo przebywanie w mieście, samo chodzenie po mieście i słuchanie tego dźwięku powoduje zwiększone ciśnienie krwi, zwiększoną glikemię, zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Tak, myślę w ogóle, że warto dodać, że istnieją coś takiego jak radary akustyczne, które weryfikują poziom hałasu, chociażby AUT. No a Wrocław ma dosyć duży problem z tym, nie tylko w ciągu dnia, kiedy są korki, ale również wieczorami, kiedy są urządzane wyścigi na naszych głównych ulicach. Dokładnie tak. To przejdę do ostatniej części, jeśli chodzi o te różne aspekty zdrowia, na które wpływa miasto i przejdę do zdrowia społecznego.

Tak, słynny youtuber samochodowy, nie będziemy go wymieniać, każdy wie chyba o kogo chodzi. Dokładnie. A jak nie wie, to wiele nie stracił. Także w ten sposób właściwie przeszliśmy przez wszystkie kwestie zdrowia i jego dobrostanu i one wszystkie pogarszane są przez to, jak wygląda sama komunikacja w mieście. A powiedz mi Szymonie, niedawno mieliśmy rozmowę z dziewczynami na temat ogrodów społecznych i tam bardzo istotnym dla mnie wątkiem był wpływ zieleni ogrodów, całego doświadczenia obcowania z zielenią na dobrostan psychiczny ludzi? Czy może znalazły się jakieś badania, które wskazują na wpływ, korelację właśnie zieleni na zdrowie ludzi w mieście i nie tylko?

Tutaj jest jeszcze jedna rzecz, nawet już pomijając kwestię zieleni, chociaż ona jest bardzo ważna, podobnie jest z takimi niebieskimi strefami. Co to są strefy niebieskie? Jak strefy zielone, no to jest właśnie obecność drzew, obecność krzewów i innych, no właśnie na przykład ogrodów. Tak, obecność stref niebieskich, czyli miejsc, gdzie jest dostępność do wody, można oglądać wodę, można być przy wodzie, spacerować, korzystać z niej, zwiększa znacząco zdrowie psychiczne osób, które mieszkają, mają dostęp do takich miejsc. No we Wrocławiu mamy przepiękne rozlewisko Odry, no nie bez kozery mówi się o naszych miastach, o naszym mieście jako mieście mostów, więc myślę, że jakaś rewitalizacja, zwiększanie dostępności do naszej przepięknej Odry, może niekoniecznie żeby do niej wchodzić,

Do tego oczywiście, to jak zawsze już, jeśli uda się nam gdzieś wspólne przestrzenie polepszyć, no to zwiększyło się także zdrowie fizyczne oraz psychiczne obywateli Filadelfii. Ale ja to widzę na przykład, bo u nas jest straszny problem ze śmieciami, bo nie ma wiatr i się po prostu wiatr rozmuchuje i widać po prostu, jak z tymi śmieciami się wlewają później inne zjawiska, jakieś tam ludzie niesprzątający po psach i tak dalej, nie? To widać już teraz gołym okiem, nie? Wracamy znowu do teorii wybitej szyby, ale o tym innym razem. Okej. I to wszystko, o czym mówię, to jest taka rzecz, którą WHO nazywa health in all policy. I to jest takie założenie, że zdrowie ma być kluczową wartością w absolutnie każdej polityce wprowadzanej przez rządy i samowądy.

Polega to na tym, że Wydział Zdrowia Miasta nie zajmuje się na przykład tylko dostępnością do przychodni, nie wiem, do lekarza, do tego, żeby było odpowiednio dużo chirurgów w mieście i wystarczająco dużo jeździło tam ambulansów, tak? Nie zajmuje się rzeczami, które są bezpośrednio tak wprost w cudzysłowie związane ze zdrowiem, ale zajmuje się recenzowaniem i patrzeniem na różne inne polityki, różnych innych wydziałów. I to oczywiście pojawia się problem naszej silosowości, naszego państwa, tak? Czyli tego, że jeden resort patrzy tylko na swoją część, nie komunikuje się z innymi, ma uzyskiwać efekty tylko związane z jego resortem. A prawda jest taka, że no jakby powinniśmy rządzić się, czy samorządzić się w sposób holistyczny, czyli taki, który patrzy na całe spektrum różnych rzeczy związanych, na przykład ze zdrowiem.

Jest to trudne, żeby tak się działo, dlatego wydaje się, że właśnie instytucje, na przykład miejskie, jak Wydział Zdrowia, czy instytucje wyżej położone, związane ze zdrowiem, powinny zdecydowanie mieć zupełnie oddzielne od swoich typowych kompetencji, kompetencje związane z tym, żeby koordynować działania innych wydziałów państwa, tak, żeby te polityki, czy ten element infrastruktury, które proponują inne wydziały, inne działania innych sektorów państwa, cały czas brały pod uwagę zdrowie. Zdrowie obywateli rozumiane szeroko. Okej, czyli jak rozumiem, Wydział Zdrowia powinien w tej koncepcji zajmować się nie tylko promocją samej profilaktyki zdrowotnej, typu szczepienia, tudzież jakieś badania profilaktyczne,

na które oczywiście jak najbardziej serdecznie zapraszamy, ale również pełnić taką funkcję doradczą, ekspercką, jeżeli chodzi na przykład o nowe inwestycje, nowe polityki, również przestrzenne. Dokładnie tak. Tutaj wchodzimy też w taki aspekt, który jest bardzo istotny, czyli to, jak możemy w ogóle recenzować to, czy jakieś na przykład inwestycja, czy jakaś polityka, jakaś zmiana będzie wpływała na zdrowie mieszkańców, czy po prostu ludzi zainteresowanych, no bo to niekoniecznie muszą być mieszkańcy. I to jest w ogóle świetny kierunek, no bo tak naprawdę jakie narzędzia powinny mieć albo mają już w tym momencie samorządy, aby takie elementy uwzględnić w swoich politykach?

Jasne. Takim narzędziem jest ocena oddziaływania na zdrowie, czyli Health Impact Assessment. I to jest taki bardzo ustrukturalizowany projekt, który powoduje, że wiedza ekspercka trochę spotyka się, a także no chęć na przykład inwestorów, czy miasta, czy państwa, spotyka się z tym, czego potrzebują obywatele, czego potrzebuje społeczność lokalna. To jest kwestia tego, że no W takim idealistycznym modelu może się wydawać, że to, co wydaje się, że potrzebują, że lokalna społeczność potrzebuje, to zawsze będzie coś dobrego. No tak nie do końca jest. Czasami się zdarza tak, że rzeczy, które były oprotestowywane w różnych miastach, Nagle okazuje się, że są po pokoleniu, kiedy już zostały wprowadzone, czymś, z czego to miasto jest dumne i z czego się cieszy, no chociażby, nie wiem, wieża Eiffla, tak?

No jest chyba takim najbardziej znanym przykładem tego, że wtedy, kiedy ona powstawała, były ogromne protesty, żeby ona się nie pojawiła, a teraz jest największym z symboli Paryżem. Temat konsultacji społeczny to jest absolutnie temat rzeka, na ile one powinny mieć miejsce, w jaki sposób i jak działać. No bo jak się zapyta sąsiadów, czy posadzić drzewa, każdy mówi, że tak. ale musimy zlikwidować miejsca parkingowe. To już wtedy są na nie. Dokładnie, dokładnie. Dlatego jest taki bardzo usyktoryzowany proces, który już w wielu miastach w Polsce został wprowadzony, który dzieli całość tej procedury na takich pięć etapów. Najpierw mamy screening. Screening polega na tym, że na przykład chociażby osoba z Wydziału Zdrowia, nie wiem, z Uniwersytetu, to już nie ma znaczenia, w każdym razie ktoś z wiedzą ekspercką sprawdza, czy dany projekt, czy to jakiejś polityki, czy jakiejś na przykład inwestycji infrastrukturalnej będzie miał jakiś wpływ na zdrowie.

No i zbieramy informacje, właśnie, tak jak już wspominałem, od mieszkańców, od osób zainteresowanych, ale też staramy się w taki sposób mediacyjny wytłumaczyć, dlaczego na przykład taka inwestycja, jeśli uznajemy ją na tym etapie, powiedzmy, z copingu za ważną i taką, która, okej, na przykład zwiększa poziom hałasu, ale za to na przykład zwiększa poziom, nie wiem, społecznych interakcji i szukamy jakiegoś sposobu na to, żeby te różne problemy, te różne... te różne problemy, te różne takie obszary, w których może to nachodzić na inne kwestie związane z dobrostanem zdrowotnym, tak żeby znaleźć te problemy, zanim jeszcze ten projekt wejdzie w życie. Okej, czyli jak rozumiem ten proces oceny wpływu na zdrowie to powinien być de facto taki normalny proces inwestycyjny, no bo te konsultacje tak czy siak powinny się odbyć z mieszkańcami i ze stronami zainteresowanymi, tylko że w tym momencie jest poszerzone o inne, mniej oczywiste, a bardzo ważne aspekty.

I bo raportowanie, czyli to po rekomendacji, że już naprawdę robimy to, ale wiemy, że będzie to wpływać na zdrowie tak, tak, tak i tak, więc zrobimy to, to, to i to, żeby te na przykład negatywne skutki zdrowotne jakoś zmniejszyć, To musi trafić również do osób, które na przykład na tym etapie trzecim nie dowiedziały się o tym, że takie rzeczy będą, a są w tym zainteresowani. Tak, żeby na tym etapie raportowania jeszcze można było znaleźć jakieś błędy, jakieś miejsca, w których możemy coś poprawić. No i na końcu mamy już etap piąty, który już jest zwykle po wprowadzeniu jakiejś polityki czy wybudowaniu inwestycji, czyli monitoring i ewaluacja. Co jakiś czas robimy reewaluację, przejście znowu przez te wszystkie etapy już z działającą inwestycją, z działającą polityką, sprawdzając czy to faktycznie wpływa na zdrowie pozytywnie, w jaki sposób wpływa negatywnie, czy mamy jakieś sposoby na to, żeby te negatywne skutki zdrowotne wycofywać.

No nie brzmi to jak fizyka kwantowa, na pewno wymaga pewnego zaangażowania, natomiast sądzę, że spokojnie mamy dostępnych ekspertów z tego zakresu, którzy mogliby takie działania zrealizować. Zdecydowanie i tutaj jeszcze chciałem dodać, bo od razu może się pojawiać taka myśl, no dobrze, no ale czy to nie będzie jakoś znacząco zwiększać na przykład kosztowności takiej inwestycji, czy kosztowności wprowadzania takich polityk? I jest takie badanie, które zostało opublikowane w 2017 roku, to jest metaanaliza, która sprawdzała, jaka jest efektywność kosztowa prewencji i wprowadzanych właśnie różnych polityk w sposób, który będzie brał pod uwagę właśnie zdrowie. I okazuje się, że jeśli chodzi o właśnie efektywność kosztową prewencji zdrowotnej, to każda złotówka, no tutaj to był fund, bo to oczywiście NHS robi takie badania, my niestety mamy mało takich badań, które by sprawdzały efektywność kosztową różnych,

Może drugi? Co powinienem zrobić? O co powinienem zapytać mojego radnego osiedlowego? Wydaje się, że najważniejszymi sposobami na to, żeby polepszyć zdrowie w mieście jest po pierwsze oddanie miasta mieszkańcom, a nie ich samochodom. I to jest taka rzecz, która najczęściej jest wymieniona we wszystkich raportach związanych z zdrowiem w mieście. Więcej jest przestrzeni do chodzenia, więcej jest przestrzeni, gdzie mamy zieleń, gdzie mamy miejsca, gdzie możemy się spotykać na swoich nogach, a nie na kołach samochodu. tym więcej lat będziemy żyli w zdrowiu. To jest bardzo proste przełożenie. I oczywiście wydaje się to może frustrujące, no bo musimy gdzieś dojechać, a nie mamy transportu publicznego, który działałby dobrze.

Więc to jest kolejna rzecz, o którą trzeba by tego radnego zapytać. Kolejna rzecz to to, żeby w odległości, której możemy pokonać pieszo, przede wszystkim, żeby chodniki były bezpieczne, na przykład były oddzielone jakimś pasem zieleni od drogi, żeby były wszystkie dostępne usługi. To nie tylko usługi zdrowotne, tak? Czyli, że niekoniecznie sam POZ czy jakaś przychodnia. POZ, czyli? Właśnie, podstawowa opieka zdrowotna, dzięki. To ważne jest też to, żeby w obrębie możliwości przejścia pieszo były wszystkie usługi potrzebne do zdrowego życia, czyli jakieś miejsce spotkań, jakieś miejsce związane ze sportem i aktywnością fizyczną. W kontekście zdrowia psychospołecznego? Ja jako psychofan centrów aktywności lokalnej i ich roli w lokalnej społeczności, nie mogę nie wspomnieć o tym, jak ważne są one właśnie do tego, żeby mieszkańcy mieli przestrzeń, żeby się spotkać, porozmawiać i nawiązać te relacje.

Zdecydowanie tak. To jest coś, co jest często pomijane w dyskusji o zdrowiu, a właściwie może jest Może jest w ogóle najważniejsze. Czyli to, żeby właśnie mieć możliwość do spotkania, mieć możliwość do relacji, do rozmowy z drugim człowiekiem i mieć poczucie wspólnoty, mieć poczucie tego, że żyjemy w jakimś miejscu wspólnie i dzięki temu możemy o to miejsce dbać. I dzięki temu w ogóle chcemy o takie miejsce dbać, bo mamy poczucie, że jesteśmy współwłaścicielami miejsca, w którym mieszkamy. Często w temacie zdrowia i tego, jak się ludzie zachowują, można spotkać się z taką nazwą jak architektura złych nawyków. Że to nie zawsze jest tak, że ludzie źle robią, bo mają słabą wolę, mimo że to jest często najprostsze wytłumaczenie. No ale jeżeli z jakiegoś osiedla nie ma na przykład bezpiecznej drogi rowerowej, nie ma komunikacji miejskiej, no to siłą rzeczy osoby będą musiały wybierać samochód.

Tak samo jeżeli ktoś ma obok siebie park, albo przestrzeń zieleni, o wiele chętniej pójdzie pobiegać, albo zrobić sobie spacer z kijkami, więc tak naprawdę Chęci to jest jedno, ale drugi element, znacznie ważniejszy, to jest przestrzeń do takiego działania. Niedługo Fundacja Centrum Demokracji Społecznej, w której działasz, wypuści raport dotyczący Krajowego Systemu Ochrony Zdrowia. Czy mógłbyś może nam powiedzieć coś na ten temat już? Ja jestem zespołem redaktorskim oraz jestem współautorem jednego z tekstów w raporcie, który niedługo będziemy wydawać. Raport odnosi się do takich pięciu mitów o systemie ochrony zdrowia, które są bardzo często powielane w mediach, powielane przez polityków, dziennikarzy,