Jestem częścią systemu | #21

Chroni pacjenta przed pomyłką. Konstrukcja tej szafy zakłada z góry, że człowiek stojący przed nią jest zmęczony, spieszy się i może kliknąć nie tam, gdzie trzeba lub sięgnąć do szafki nie po tę fiolkę. Więc odbiera mu fizyczną możliwość wyjęcia czegokolwiek, czego nikt nie zlecił. Każda taka szafa ma funkcję o nazwie Override . Wyłącza zamek. Otwiera pełną listę wszystkiego co w szafie stoi, bez sprawdzania czy dla takiego pacjenta cokolwiek zlecono. Override ma sens w sytuacjach nagłych. Pacjent się wykrwawia, lekarz jeszcze nie wklikał do systemu zlecenia, farmaceuta go nie zatwierdził, a lek jest potrzebny natychmiast. Wtedy pielęgniarka omija cały łańcuch kontroli i bierze co trzeba.

Zlecenie lekarza mówiło Wersed. Szafa zdała ten sam lek jako Midazolam. WOT szuka Wersedu, a Wersedu nie ma. Co robi pielęgniarka, która nie znajduje zleconego leku w profilu pacjenta? Ma dwie możliwości. Może zadzwonić do lekarza lub apteki i wyjaśnić rozbieżność. Albo wcisnąć Overwrite. WOT decyduje się na tę drugą opcję. Wciska Overwrite. Otwiera się pełna lista. Wpisuje dwie pierwsze litery VE. Klika pierwszą pozycję, która się pojawia. Ale pierwszą pozycją nie jest Werset. Pierwszą pozycją jest Vekuronium. Vecuronium to środek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

Stwierdzono, że szpital nie dopilnował, aby program zapewnienia jakości przeanalizował krytyczne zdarzenie niepożądane i wszystkie jego przyczyny, a niby wdrożył działania zapobiegawcze obejmujące dodatkowe zabezpieczenia przy wyjmowaniu paralityków i innych leków wysokiego ryzyka przez Override, tak, by podobne zdarzenie nie mogło się powtórzyć w przyszłości. CMS grozi odcięciem finansowania. Szpital ma przedstawić plan naprawczy. I dopiero wtedy, po roku, pod groźbą utraty pieniędzy z budżetu federalnego, zostają wprowadzone zmiany. Wecuronium wypada z listy leków dostępnych przez Override. W zakładzie radiologii pojawiają się skanery kodów i wymóg weryfikacji przez drugą pielęgniarkę.

Tylko, że z ostatecznej wersji tej ustawy usunięto przepisy dotyczące kodeksu karnego. W projekcie rządowym była możliwość nadzwyczajnego złagodzenia kary dla osoby, która sama zgłosi zdarzenie. Nie ma jej. Art. 155, nieumyślne spowodowanie śmierci, od 3 miesięcy do 5 lat stoi nietknięty i stosuje się do pielęgniarki tak samo jak do lekarza. Radonda Wod zgłosiła swój błąd sama natychmiast i wypełniła raport zdarzenia. Nie pomogło jej to w niczym. I jeszcze jedno, na koniec, o czym rzadko się mówi. Override to funkcja, która pozwala obejść zamek w elektronicznej szafie z lekami. A w większości polskich oddziałów apteka szpitalna wydaje leki dla oddziału, a nie dla konkretnego pacjenta. Lek stoi w apteczce oddziałowej, pielęgniarka bierze go stamtąd na podstawie karty zleceń, często papierowej.