Jestem częścią systemu | #21

26 grudnia 2017 roku w szpitalu Vanderbilt w Nashville siedemdziesięciopięcioletnia Charlene Murphey czeka na badanie. Za pół godziny nie będzie oddychać. Pielęgniarka, która podała jej błędny lek, zgłosi pomyłkę sama, tego samego dnia. Cztery lata później stanie przed sądem karnym.Nad tym jednym zdarzeniem pracowały trzy niezależne zespoły śledczych. Szpitalne, prokuratorskiei federalne. Zadały to samo pytanie i wróciły z trzema różnymi odpowiedziami. W tym odcinku rozkładam sprawę RaDondy Vaught na części.ŹRÓDŁALusk C. i wsp. Reconsidering the application of systems thinking in healthcare: the RaDonda Vaught case. Br J Anaesth 2022;129(3):e61–e62.Williams K.N. i wsp. Investigative approaches: Lessons learned from the RaDonda Vaught case. Human Factors in Healthcare 2023;4:100054.CMS, Statement of Deficiencies and Plan of Correction, Vanderbilt University Medical Center, 8 listopada 2018.ISMP, Paralyzed by Mistakes: Reassess the Safety of Neuromuscular Blockers, 2016.ISMP, komentarz do decyzji Tennessee Board of Nursing, sierpień 2021.Ustawa z 16 czerwca 2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwiepacjenta, Dz.U. 2023 poz. 1692.Przypadek oparty na opublikowanym case report. Dane pacjentki zmienione. Historia ma charakter edukacyjny i rozrywkowy. Nie stanowi porady medycznej. Na podstawie opublikowanego materiału nie powinny być podejmowane żadne decyzje kliniczne