Mentionsy

w tym obszarze, którym się zajmujesz, tej kończyny dolnej stawu skokowego, dzisiaj będziemy rozmawiali o Achillesie.

Ja nie wiem, czy się zastanawiałaś, skąd w ogóle ta nazwa Achilles, no bo mieliśmy tego Achillesa, on podobno miał...

Ale być może jak go ta matka Tetyda zanurzała w tej wodzie, to jeszcze oprócz tej pięty nie zarzążyła mu kawałka Achillesa po prostu.

Achilles na pewno jest problematyczny i powiedzenie, że coś jest piętą achillesową również w medycynie się jakoś ładnie wpasowuje.

Problemy z Achillesem są problemami mnóstwa pacjentów.

Dobrze, to skoro już ten Achilles mamy, to jak on jest zbudowany i jaką też funkcję pełni przez to, że ma taką budowę, a nie inną?

Achilles jest największym ścięgnem, jaki jest w człowieku.

I bardzo ciekawie jest zajmować się i w ogóle czytać o anatomii takiej porównawczej i zobaczyć, jak ten Achilles jest zbudowany u zwierząt.

których włókna tworzą ścięgno Achillesa.

I to ścięgno Achillesa ma dosyć dużą rotację.

Na wysokości talii Achillesa ta rotacja może wynosić nawet 180 stopni.

I to jest chyba ta pięta Achillesowa największa.

ale to nie znaczy, że achilles nie może chorować w innych miejscach, czyli mamy tą łydkę tenisistę, czyli uszkodzenie na poziomie dystalnej części głowy przyśrodkowej mięśnia brzucha tego łydki, uszkodzenia i różnego rodzaju problemy na poziomie talii achillesa oraz uszkodzenia w obrębie samego przyczepu do guza piętowego.

Natomiast takie problematyczne to jest ta środkowa część, tak zwana talia ścięgna Achillesa, czyli powiedzieliśmy, że to jest ta środkowa jakby tutaj część.

No i to jest powiedzmy 10-15 cm w zależności od osoby, ale ta budowa Achillesa bywa różna.

Ta budowa może być różna u różnych pacjentów, natomiast ta budowa nie będzie zero-jedynkowo wpływała na to, czy dana osoba będzie miała problemy z tym achillesem, czy nie.

Ściegna Achillesa zbudowana jest przede wszystkim z kolagenu typu I. Kolagen typu I ma taką właściwość, że on się nam cały czas jakby odradza.

Teraz dlaczego Achilles i inne ścięgna mają słabe ukrwienie?

One nie mogą być zależne od przepływu krwi, bo gdybyśmy, nie wiem, długo stali na palcach, to ten Achilles mógłby mieć bardzo duże problemy.

No i teraz my się denerwujemy, a Hilles mnie boli.

Jakby już od wielu lat obowiązująca nomenklatura nazywania różnych patologii, które są w obrębie ścięgna Achillesa są wytyczne, żeby nie używać słowa zapalenie, żeby nie używać słowa tendinitis.

Zresztą to jest bardzo w ogóle ciekawe zagadnienie, dlatego że są pacjenci, którzy mają tak zwaną tendinopatię ścięgna Achillesa i to jest obowiązująca nomenklatura.

Ale tak naprawdę słowo tendinopatia oznacza w zasadzie każdą patologię ścięgna Achillesa, która jeszcze nie jest jego częściowym bądź całkowitym uszkodzeniem oraz całkowite uszkodzenia ścięgna Achillesa.

I co ciekawe, jak się rozmawia z pacjentami, którzy sobie zupełnie urwali Achillesa, bardzo często, w zdecydowanej większości, to jest ich pierwszy objaw patologiczny w tym ścięgnie.

Z kolei ci, którzy mają tendinopatię, przewlekłe dolegliwości, muszą przestać trenować, nie mogą biegać, oni rzadko całkowicie uszkadzają Achillesa.

że nie robią takiej aktywności, przy którym może się urwać achilles.

Bardzo dużo takich dobrych wiadomości dla osób, które mają problem z Achillesem, ale skoro mówisz, że tak, że nie powinno się używać zapalenia do ścięgna, tendinopatię można, ale no to czym odróżnić, czy to jest właśnie, mamy ból, czy to jest wynikiem właśnie tej pierwszej fazy gojenia, którą jest proces zapalny, czy to już jest może właśnie tendinopatia, czy to jest, powtarza się, jak to odróżnić, jak te stany odróżniać?

Achilles jest jednym z takich moich ulubionych w ogóle zagadnień.

I jeżeli ten ból jest w obrębie talii ścięgna Achillesa, brzuźców mięśniowych, mięśniom brzuchatego łydki, to ja zazwyczaj pacjenta kieruję na badanie USG do zaufanego ultrasonografisty, do takiego, który ma doświadczenie w badaniu układu mięśniowo-szkieletowego.

To jest, czy ten achilles ma tendinopatię, jak rozległa jest ta tendinopatia, jaki procent przekroju włókien jest włączony w to, włókna z którego pęczka mięśniowo-ścięgnistego są włączone.

Na przykład bardzo często częściowe uszkodzenia ściegna Achillesa albo tendinopatię w obrębie włókien od głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki na przykład występują u pacjentów, którzy mają przewlekłą niestabilność stawu skokowego.

Blizny bywają znacznie bardziej sztywne niż włókna ścięgna Achillesa i na granicy tych dwóch ośrodków, które mają różne właściwości fizyczne, często dochodzi do wtórnych uszkodzeń.

Ok, no bo tak, jakby jak mocno jest, to trochę ten temat właśnie odnośnie samej budowy i struktury Achillesa, jak mocno jest elastyczny Achilles w porównaniu właśnie z tą blizną, czy właśnie już takim z degrenowanymi włóknami?

Zdrowy achilles powinien być zbudowany z kolagenu typu I. Kolagen typu I ma właściwości biomechaniczne takie, że mniej więcej jeżeli jest rozciągnięty powyżej 10% swojej długości, to włókno ulega uszkodzeniu.

Tak zwany skok ścięgna Achillesa oceniany jest u osoby dorosłej na średnio 15-20 mm.

wydłużenie Achillesa, jeżeli goimy zachowawczo całkowite uszkodzenie ścięgna Achillesa i on się wydłuży o centymetr, półtora, niby niedużo, ale to w zasadzie będzie miało kluczowe znaczenie dla jego funkcji.

To nie znaczy, że ten pacjent musi źle funkcjonować, ale jeżeli mówimy stricte, czy ten achilles ma szansę odzyskać tą funkcję, pewno nie.

To powinno się wyjaśniać, przy czym bolak Achillesa to nie jest rozpoznanie.

On się może brać z powodu problemów z ościęgnem Achillesa, z samym Achillesem.

Zresztą nie każdy ból z tyłu nogi oznacza problem z achillesem.

Czy go boli na wysokości talii achillesa, czy w obrębie pięty.

mówią, mam pogrubienie w ścięgnie Achillesa, zrobił się grubszy ten Achilles, albo ma przewężenie ten Achilles, albo nie jestem w stanie zwiększyć aktywności, zazwyczaj to jest bieganie i skakanie, bo pojawiają się dolegliwości.

Urazy przeciążeniowe, a tendinopatia Achillesa jest rodzajem urazu przeciążeniowego, wynika z bardzo prostej kalkulacji.

Zresztą słynne blokady w obrębie achillesa to jest nic innego jak podanie sterydu w okolicy achillesa.

Natomiast negatywne skutki podawania sterydu do achillesa są opisywane nawet do czterech lat od pojedynczego podania.

Są tak zwane późne zerwania całkowite achillesa tylko dlatego, że ktoś raz miał zrobioną blokadę.

W tendinopatii Achillesa myślę, że leczenie operacyjne tak naprawdę rzadko jest potrzebne.

Właśnie idealnie jest i są zresztą świetne publikacje, jednak chyba nawet w Lancecie była, dotycząca właśnie wpływu treningu ekscentryczno-koncentrycznego na gojenie Achillesa.

No bo znowu turn over kolagenu to jest minimum 3 miesiące, więc my potrzebujemy z 3-4 miesięcy w leczeniu zachowawczym, żeby z tym achillesem w ogóle pójść do przodu.

Ale to dotyczy tendinopatii w obrębie talii Achillesa.

Tendinopatie, czy w zasadzie już entezopatie, entezis to jest z łaciny przyczep, czyli choroby przyczepu ścięgna Achillesa, nawet takie przewlekłe, one znacznie słabiej odpowiadają na fizjoterapię,

Natomiast uprzedzam pacjenta, że szanse na powodzenie niestety są niższe, niż gdyby ten achilles chorował wyżej.

To akurat w fizjoterapii, tak jak dobrze powiedziałaś, ćwiczenia są najlepszą metodą do tego, żeby zdrowiało to ścięgno Achillesa i ten taki protokół, który jakby stopniowo zwiększa się obciążenie tylko tak naprawdę przy ćwiczeniu mięśni brzuchatego, płaszczkowatego i wiadomo za co odpowiada to ścięgno i z jakimi mięśniami się łączy.

Dlatego, że wtedy ten achilles najbardziej pracuje.

Całkowite uszkodzenia ścięgna Achillesa zazwyczaj dzieją się wtedy, kiedy mamy nagły, koncentryczny skurcz w momencie, kiedy ścięgno jest rozciągnięte.

właśnie zatrzymanie, nagła zmiana kierunku i pacjenci mówią, czułem się tak, jakby ktoś mnie kopnął w tył łydki, że taki strzał był, albo że całkowicie ten achilles się urwał, ale to są podobne okoliczności, jak i przy uszkodzeniu dużych grup mięśniowych, więc podobny jest bardzo mechanizm.

U osoby, która ma całkowicie urwany achilles, to będzie dokładnie 90 stopni.

Więc można spojrzeć i powiedzieć, no nie, ten achilles albo jest za długi, albo się przed chwilą uszkodzi.

Czasami, jak nie ma dużego obrzęku, można palpacyjnie wybadać przerwę w ścięgnie achillesa, zagłębienie wręcz takie, ale w mojej opinii najbardziej charakterystyczne jest właśnie to, że stopa układa się pod kątem 90 stopni do podłudzia.

Dlatego, że to nie jest prawda, że bez achillesa nie da się chodzić bez kulania.

To nie jest prawda, że bez achillesa nie da się wspiąć na palce, dlatego, że mamy pozostałe mięśnie, które potrafią zgiąć nam podeszwowo stopę

Zresztą są kraje, jak na przykład Wielka Brytania, gdzie blisko 50% uszkodzeń całkowitych Achillesa leczy się zachowawczo.

Można funkcjonować dobrze nawet bez Achillesa.

Więc ja się staram proponować rekonstrukcję Achillesa u tych osób, które właśnie są aktywne fizycznie, chcą biegać, chcą skakać, są młode, są sportowcami.

Tą rekonstrukcję powinno się zrobić tak, żeby można było tym achillesem od razu ruszać, żeby to było na tyle silne i stabilne zeszycie, żeby ten ruch achillesa mógł być od razu.

Dlatego, że achilles, żeby mógł spełniać swoją funkcję, musi mieć tak zwany ślizg.

Więc ja muszę tak zeszyć tego Achillesa, żeby być może pacjent będzie chodził o kulach.

Zresztą jest świetna książka, zresztą dostępna bezpłatnie, napisana przez dr Magdę Syrek i magister Agnieszkę Rosińską już ładnych parę lat temu, ona jest dostępna w sieci, właśnie o rehabilitacji ścięgna Achillesa.

Tylko warunkiem, żeby to można było robić, jest taki typ zeszycia tego Achillesa, żeby chirurg, który jest odpowiedzialny za rekonstrukcję, na to pozwolił.

To jest niestety bardzo subiektywna dziedzina i ja na przykład jak wybieram fizjoterapeutów, którzy mają prowadzić moich pacjentów po rekonstrukcji Achillesa, naprawdę wybieram i jestem bardzo picky w tym.

Lubię próbować zrekonstruować wszystkie trzy pęczki Achillesa i ich rotację wzajemną.

Uważam, że to jest technicznie znacznie trudniejsze w technikach małoinwazyjnych i uważam, że techniki małoinwazyjne dają mniejszą możliwość ruszania Achillesem, a na ruszaniu Achillesa mi najbardziej zależy.

Pacjent, który ma nawet niedziałającego Achillesa, potrafi być bardzo szczęśliwy z tej rekonstrukcji.

że słyszy się wielu lekarzy i oni mają totalnie inne poglądy na temat tego, co z Achillesem należy zrobić.

Jakby pacjent może być szczęśliwy i bez dolegliwości i wspinający się na palce, nawet jeżeli ten achilles nie pracuje.

I porównuję jedną stronę i drugą i patrzę, jakie jest napięcie ścięgna Achillesa nad guzem piętowym.

I bardzo często to pozwala pacjentowi lepiej napiąć tego Achillesa i to napięcie się pojawia.

Natomiast jeżeli pacjent nawet w takim ruchu czynym wbrew wyborowi nie jest w stanie tego zrobić, to obawiam się, że ten achilles i tak nie będzie pracował.

Później, w jaki sposób, poza tym, co powiedziałeś, palpacyjnie, czy jeszcze jakoś inaczej oceniasz to, co się dzieje z tym Achillesem?

Bo tak tylko krótko było na temat w ogóle takiej diagnostyki obrazowej dotyczącej Achillesa, czy to przy tym dynatopatiach, czy właśnie już po rekonstrukcji.

Czasami na przykład dosyć charakterystycznym testem dla częściowych uszkodzeń jest to, że przychodzi pacjent, mówi, że tam go boli achilles, prosimy, żeby spiął się na palce i widzimy, że na przykład głowa prześrodkowa albo głowa boczna jest w zaniku.

W USG monitoruję gojenie achillesa.

Natomiast samo USG jest bardziej takim badaniem dynamicznym, natomiast rezonans magnetyczny jest co prawda badaniem statycznym, ale jest bardziej czułym badaniem, jeżeli chodzi o zaburzenia Achillesa.

Więc ja jakby standardowo po na przykład rekonstrukcji Achillesa robię USG po trzech tygodniach, sześciu tygodniach i rezonans magnetyczny po trzech miesiącach, sześciu miesiącach, dwunastu miesiącach i dwudziestu czterech miesiącach.

I patrzę, jak ta struktura Achillesa się zmienia.

Patrzę na grubość ścięgna Achillesa.

kolor sygnału Achillesa, czyli można powiedzieć w różnych sekwencjach rezonansu, jak ten kolor się zmienia.

I są oczywiście okresy, w których na przykład widzimy, że Achilles się pogrubia.

I są badania, które pokazują, że jeżeli on na przykład skokowo nagle się bardzo pogrubia, to to jest dowód na to, że ten achilles jest przeciążany w tej chwili.

My nagle widzimy w rezonansie, że ten achilles zrobił się dwa razy grubszy.

Ja mówię, panie, no achilles jest dwa razy grubszy.

I dlaczego ten achilles się pogrubił?

One dokładają się do tego całego obrazu i często dają nam dodatkowe informacje, których oprócz tego, że ja mogę gołym okiem zobaczyć, że Achilles jest grubszy, ale ja mogę to skwantyfikować, ja mogę pomierzyć, ile milimetrów itd., itd.

Natomiast na przykład jak są robione transfery piłkarskie, to oprócz tego, że w większości miejsc w tej chwili rutynowo jest rezonans kolan, rezonans stawów skokowych, ocena biomechaniczna, to bardzo często w tym na przykład rezonansie stawów skokowych tam się duża część Achillesa łapie i też na to wszyscy patrzą, bo wiadomo, że to potrafi wyłączyć na długo, więc może być problematycznie.

tu akurat jest kilka dni przed owulacją, kiedy rozpadają się połączenia pomiędzy włóknami kolagenowymi i kiedy te kobiety mają wyższe ryzyko uszkodzenia więzadeł, ścięgny, urwania krzyżowego, urwania sobie ścięgna Achillesa, chociaż typowy pacjent, który ma problemy z Achillesem, to jest mężczyzna 40-50 lat, no i taki właśnie... Bardzo często to jest osoba, która nagle skokowo zwiększa swoje obciążenia, więc to dobrze jest wziąć się za siebie.

To dobrze jest zacząć sport, tylko warto to zacząć robić stopniowo i trzeba też sobie uświadomić, że jeżeli na przykład mamy pracę biurową, większość czasu spędzamy siedząc, no to achilles, tak jak powiedziałam, składa się z trzech pęczków.

Natomiast jeżeli wiemy, że mieliśmy jakieś problemy stawami skokowymi, achillesem, kolanem, może rower.

Tak, tak jak powiedziałaś, obciążenie Achillesa, jak sobie stajemy na palce, to odcięża naszego ciała.

Ale jak biegamy, to już jest kilkukrotnie obciążenia na ścięgno Achillesa, jakie działają.