Wentylacja mechaniczna w SOR i ZRM

Dzień dobry. Z tej strony Marty Linaczok. Serdecznie witam Państwa ze studio nagrań Forum Intensywnej Terapii. Moim gościem jest dzisiaj doktor Jacek Wawrzynek. Dzień dobry. Witam Państwa bardzo serdecznie. Witam Ciebie i dziękuję za zaproszenie do tej audycji. Porozmawiamy dzisiaj o wentylacji mechanicznej w opiece przedszpitalnej i w SOR. Na pewno jest trochę różnic między taką wentylacją, powiedzmy ratunkową, a prowadzeniem wentylacji mechanicznej w oddziale intensywnej terapii. Także powiedzmy może najpierw, jakie są najczęstsze sytuacje w opiece przedszpitalnej i w SOR, w których pacjent może tej wentylacji mechanicznej wymagać? Oczywiście, jeżeli zobaczymy wentylację mechaniczną trochę szerzej niż tylko respirator, ale także te momenty wspomagania oddychania, czyli wysokoprzybywowa terapia donosowa, czy możliwości CPAP-u, a finałem będzie respirator, to w opiece przedszpitalnej jest coraz lepiej.

I jeżeli każda karetka w tej chwili ma respirator, gdzie jesteśmy w stanie inwazyjnie wentylować pacjentów, coraz więcej zespołów ma także respirator, który daje możliwość niejako NIW-u, czyli właśnie CPAP-u. W opiece przedszpitalnej wydaje się, że najczęstszym pacjentem, który dalej trafia do SOR, a dalej do intensywnej terapii, jest pacjent po nagłym zatrzymaniu krążenia. Tutaj oczywiście wchodzą w grę też uprawnienia zawodowe personelu medycznego w zespołach ratownictwa, bo intubacja formalnie w tej chwili jest zarezerwowana jedynie dla sytuacji zatrzymania krążenia, a jednak intubacja jest tym złotym standardem, aby tych chorych wentylować skutecznie, inwazyjnie. I tutaj, poza zatrzymaniem krążenia, zespoły ratownictwa często spotykają się z urazami czaszkowo-mózgowymi. I to jest, wydaje się, taka druga największa grupa po zatrzymaniu krążenia i opiece proresuscytacyjnej.

Ale tych chorych nowotworowych, tych pacjentów z dusznościami w przebiegu kardiologicznych problemów oczywiście ci pacjenci są. I co więcej, jest to takie też top 10 interwencji zespołów ratownictwa. Rozpoznanie R06 pokrewne jest jednym z częściej stawianych przez zespoły w skali całego roku i też w całym kraju. Przypomnijmy dla słuchaczy, że R06 to duszność. To duszność. R06.0, a po kropce różne inne cyfry już bardziej ją definiują. Natomiast my w opiece przedszpitalnej opieramy się o te rozpoznania bardziej ogólne jednak. A jakie są podstawowe różnice między wentylacją w opiece przedszpitalnej, w SOR, a w OIT? Główne różnice mocno opierają się o sprzęt. Ponieważ w karetce musi być respirator, kropka, ale nie ma więcej wytycznych, co on ma dawać ten respirator.

Oczywiście w SOR-ze respirator jest elementem obowiązkowym wyposażenia i tam mówimy bardziej o tych stacjonarnych urządzeniach, czy nawet transportowych, ale takich, które pozwalają tych chorych wentylować zarówno objętościowo, ciśnieniowo, pozwalają dawać tryby zsynchronizowane, pozwalają generować chociażby pip. W opiece przedszpitalnej w tej chwili jest różnie, pół na pół. Natomiast te nowoczesne urządzenia, które w tej chwili są w opiece przedszpitalnej, naprawdę pozwalają zrobić małą intensywną terapię wentylacyjną i tutaj ten SOR czy OIT nie będzie się wiele różnił, bo jednak te możliwości nowoczesnych urządzeń, które są turbinowe, które mają zasilanie bateryjne, pozwalają wdrożyć, jeżeli oczywiście personel ma know-how, pozwalają to wdrożyć.

Pozwalają też na pewno na lepsze monitorowanie. I tu od razu pytanie, jakie parametry monitorować w trakcie wentylacji mechanicznej? Oczywiście kapnometry i kapnografia. To jest poza saturacją najbardziej istotny dla nas parametr hemodynamiczny w opiece przedszpitalnej. Jest to jedyny parametr. Natomiast w SOR-ach oczywiście jest możliwość robienia gazometrii przyłóżkowo w kilkanaście sekund, tam do minuty. W opiece przedszpitalnej tego nie ma, powoli to wchodzi, ale to też kwestia kilku lat. Natomiast i tutaj apeluję do wszystkich, aby również w SOR-ach rutynowo pacjent miał ten sensor zapięty do rurki, jeżeli chodzi o monitorowanie ETCO2. Nawet te gazometrie robione co 5, 10, 15 minut Są co 5, 10, 15 minut, a kapnometria i kapnografia jest pomiarem na żywo, bez opóźnień czasowych i pozwala naprawdę wychwycić wiele zmian w stanie pacjenta, nawet pod kątem wentylacyjnym, ale nie tylko i pokaże całą hemodynamikę chorego.

A jakie są najczęstsze problemy w wentylacji chorych, z którymi możemy się spotkać i możemy w miarę prosty sposób je rozwiązać? To jest temat szalenie złożony. Oczywiście w opiece przedszpitalnej będzie zupełnie inaczej, w SOR-ze i w intensywnej terapii jeszcze inaczej, ale tych problemów będzie kilka. I tutaj wydaje się, że sprzętowo jesteśmy gotowi, aby tych chorych wentylować jeszcze lepiej. Intensywna terapia oczywiście sobie z tym radzi. SOR różnie, opieka przedszpitalna jeszcze gorzej. I jest kilka takich trików i technik i elementów, o których na co dzień personel po prostu zapomina. Nikt z nas nie myśli rutynowo o triggerowaniu w trybach zsynchronizowanych. Mało również myślimy o pressure support, które jest oczywiście strasznie złożonym zagadnieniem. Ale też zapominamy o pipie, o utrzymaniu pipu, kiedy przepinamy pacjenta między jednym a drugim urządzeniem.

Więc kilka takich małych cegiełek, które dają tą jakość globalnie. Myślę, że to właśnie ta nasza merytoryka powinna być czasami poprawiona. A jakie błędy najczęściej popełniamy? No myślę, że z błędów w opiece nie wypowiem się autorytatywnie o intensywnej terapii, bo tam są fachowcy, którzy czują ten temat. Natomiast na SOR-ach niejednokrotnie przygodnie ktoś ten respirator ustawia i pamiętajmy o tym pipie, żeby jednak był. Pamiętajmy o trybach zsynchronizowanych. Tutaj wielokrotnie spotkałem się w ramach przekazywania pacjentów na SOR, że pacjent jest zapięty jakkolwiek. Bo respirator został ustawiony dwa lata temu przez anestezjologa i on jest ogólnie ustawiony dla każdego pacjenta.

No co doskonale wszyscy wiemy jest bzdurą. I tutaj dobieranie objętości oddechowych, pilnowanie ciśnień, ale też nie tylko ustawienie respiratora co kontrola tego pacjenta. Jak jego PIP się zachowuje? Jak jego ciśnienia? Czy te objętości, które realnie są prowadzone, są adekwatne dla tego chorego? No tutaj ta kontrola, przynajmniej w opiece przedszpitalnej czy wczesnoszpitalnej SOR-owskiej, czy w Izbie Przyjęć powinna być taką oceną ciągłą tego chorego. Może przy okazji przypomnimy tutaj akronim DOPS. Akronim DOPS to bardzo użyteczne narzędzie, które w ramach medycyny ratunkowej funkcjonuje, czyli akronim, który pozwala nam zweryfikować i szybko znaleźć odpowiedź, dlaczego pacjent zaintubowany nagle zaczyna się gorzej wentylować. Począwszy od zatkania rurki, rozłączenia układu, czy problemów od strony pacjenta, czy problemów od strony sprzętowej.

Także ten akronim jak najbardziej jest użyteczny i wszelkie wzbudzania alarmów na respiratorze nie powinno być praktyką to, że kasuj, wydzisz? Tylko zobacz. Najczęściej tak bywa. Najczęściej tak bywa i o tym na moim wystąpieniu również powiem. Ale jednak zobaczmy, dlaczego ten alarm się wzbudził. No bo właśnie ten akronim DOAPS jest nam w stanie wielokrotnie rozwiązać zagadkę. Albo pacjent ma zbyt dużą ilość wydzieliny, albo się rurka przygieła. Abo pan techniczny gdzieś tam przesunął respirator i nagle okazuje się, że mamy niedrożne przewody, rury oddechowe. No więc jest to użyteczne narzędzie bardzo w tej pierwszej fazie oceny pacjenta. Dlaczego pogarsza się pacjent wentylowany? A tak podsumowując, jakie trzy najważniejsze zasady wentylacji mechanicznej powinien znać każdy ratownik medyczny, pielęgniarka czy pracownik SOR, czy też zespołu ratownictwa medycznego?

Pozwólmy pacjentowi oddychać, to znaczy pamiętajmy czym jest trigger, że pacjent może zaciągać i wtedy ten respirator rozpoznaje pracę własną pacjenta i niejako wspomaga jego własne próby oddychania. To myślę takie kluczowe parametry, na które warto zwrócić uwagę w wentylacji stricte ratunkowej na samym początku, zanim anestezjolog się znajdzie. Czy są jeszcze jakieś inne proste działania, jakieś tips and tricks, które możemy wdrożyć w ZRM-ach czy w SOR-ach, żeby poprawić jakość opieki nad pacjentem wentylowanym mechanicznie? Prosta taka sprawa, troszeczkę off-label, klemowanie rurki przy przypinaniu urządzeń. Proszę pamiętać, że jeżeli mamy chorego, niezależnie od przyczyny, dla której on trafił pod respirator, ale weźmy tego chorego na przykład ARDS-owego, czyli gdzieś tam mokre płuco, czy topielca, czy obrzęk płuc, to ten chory najczęściej ma tego pipu ciut więcej, aby to płuco było otwarte.