Strefa rodzica - Rozmowy z ekspertami - 05 - Depresja u dzieci i dorosłych

Proszę Państwa, w podcaście Polskiego Radia Dzieciom spotykamy się z panem profesorem Tadeuszem Pietrasem, który jest lekarzem, biologiem, psychologiem, nauczycielem akademickim. Jest pan również menadżerem zdrowia, profesorem Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. W dyrekcji tego instytutu pełni pan funkcję pełnomocnika dyrektora ds. lecznictwa. Jest pan także profesorem Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownikiem II Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Panie profesorze, bardzo mi miło, że możemy spotkać się jeszcze już poza anteną Polskiego Radia Dzieciom w podcaście. Do którego zapraszamy, żebyście Państwo byli uprzejmi posłuchać, bo naprawdę warto.

A będziemy rozmawiać o depresji. Jaki to jest Panie Profesorze problem medyczny i społeczny? A przede wszystkim dzień dobry. Dzień dobry Państwu. Bardzo mi miło dziękuję za zaproszenie. Depresja jest jednym z podstawowych problemów zdrowotnych w społeczeństwie. Według badań ZUS-u i organizacji ubezpieczonych jest pierwszą co do częstości przyczyną nieobecności w pracy. Mało to nieobecności w pracy wywołane depresją są długie, około półroczne. Epizod depresyjny w przeciągu życia zdarzy się u 17% populacji, czyli inaczej mówiąc prawie co piąta osoba z państwa będzie miała przynajmniej raz epizod depresyjny w swoim życiu, w swoim życiorysie.

Natomiast punktowa chorobowość, czyli to ile w tym momencie ludzi choruje na depresję, jeśli chodzi o typową depresję jednobigunową, to będzie koło 5%. Czyli co 20 osoba, natomiast jeśli chodzi o chorobę afektywną dwubiegunową, to około 1% populacji. Panie profesorze, dzisiaj ekonomiści wszystko potrafią podliczyć, również i choroby też. Ile nas kosztuje taka depresja? Bo przecież ludzie są wykluczeni, często mają zwolnienia, często nie nadają się w ogóle do pracy, a więc jest absencja, nie mogą pracować, co generuje oczywiście straty dla firmy. Trudno mi jest mówić o danych ekonomicznych, ponieważ ich nie znam, ale z punktu widzenia lekarza te straty są wielopłaszczyznowe.

Po pierwsze traci sam pacjent, ulegając pewnemu wykluczeniu społecznemu z pracy zawodowej z powodu choroby. Po drugie traci rodzina, dlatego że rodzina musi Więcej zwrócić uwagę na pacjenta i powstają nowe problemy, musi poświęcić mu więcej czasu. Traci państwo, ponieważ płaci ZUS za absencję w pracy, ewentualnie później za turnusy rehabilitacyjne i traci pracodawcę, gdyż czasami na depresję choruje bardzo cenny pracownik. Którego nieobecność w pracy jest stratą. Płacą jeszcze za to dzieci osób chorych na depresję. Dlatego, że dziecku nie wytłumaczymy, że tata czy mama choruje na depresję.

Jest to smutek, płaczliwość, wycofanie dziecka z aktywności społecznej, wycofanie ze szkoły. Rodzice mogą to błędnie interpretować jako niechęć dziecka, lęk przed szkołą. Natomiast dużo częściej depresja zdarza się w wieku nastolatków. Należy pamiętać, że nastolatkowie mają objawy depresji dużo bardziej zbliżone do osób dorosłych, ale nastolatek nie jest zdolny do myślenia synkretycznego. Wytłumaczę Państwu, co to znaczy. Człowiek dorosły na wszystkie zjawiska patrzy z różnych perspektyw. Nic nie jest biało-czarne, są wszystkie odcienie szarości. Natomiast nastolatek spostrzega świat w barwach biało-czarnych, czyli albo coś jest bardzo dobre, super, albo coś jest bardzo złe.

W związku z tym u nastolatków jest większa gotowość do działań kompulsywnych typu popełnianie samobójstwa. Jak rozpoznać depresję? Oczywiście są kryteria depresji. Te kryteria są dość rozbudowane. To jest przede wszystkim osiowy objaw, obniżenie nastroju. Odwrócenie rytmów okołodobowych, ich zaburzenie. Na przykład rano człowiek budzi się z poczuciem katastrofy, nie ma siły wstać z łóżka. Po południu powoli się rozkręca. Wieczorem nastrój jest dobry. Utrata apetytu lub wzrost apetytu. Utrata potrzeb seksualnych lub wręcz przeciwnie. Nasilenie potrzeb seksualnych, bezsenność charakterystyczna, bo charakterystyczna dla depresji jest wczesne, poranne budzenie się z uczuciem katastrofy, ale u niektórych osób może być też trudność z uśnięciem lub częste przebudzanie się.

Kolejny, proszę Państwa, objaw to anhedonia, czyli niezdolność do przeżywania przyjemności. Ludzie mówią tak, kiedyś radość mi przynosiły podróże, kontakty z rodziną, kontakty z dziećmi, pojechanie na działkę, a w tej chwili wszystko jest bezbarwne, bezpłciowe, bez smaku, nic człowiekowi nie sprawia przyjemności. Ta anhedonia jest szczególnie trudnym objawem do leczenia, dlatego że ona występuje zarówno w przebiegu samej depresji, jak i po stosowaniu leków przeciwdepresyjnych może być objawem ubocznym. Niekiedy trudno jest odróżnić, czy w przebiegu depresji anhedonia wynika z choroby podstawowej, czy jest wynikiem stosowania np. inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.

Inny objaw depresji, który powinien zaalarmować to myśli samobójcze. Jeżeli człowiek mówi o samobójstwie, to znaczy, że myśli o nim. A jeżeli myśli, to należy go zaprowadzić do psychiatry. Bo on to zrobi. Bo on to zrobi, tak. Zakładamy błędnie, że człowiek samobójstwa nie popełni. Człowiek może popełnić samobójstwo. Kryzys suicydalny jest bardzo ciężkim kryzysem, ponieważ myślenie pacjenta Zawęża się wyłącznie do popełniania samobójstwa. Takiemu człowiekowi wydaje się, że samobójstwo jest jedynym rozwiązaniem możliwym w danym momencie życia. I on planuje idealny sposób, żeby to przeprowadzić, zrobić i żeby to było skuteczne. Tak, przy czym inaczej popełniają samobójstwa mężczyźni, inaczej kobiety.

Tymczasem to jest tak zwana depresja maskowana, czyli depresja przebiegająca pod postacią somatyczną. Najczęstszym takim objawem somatycznym w przebiegu depresji są bóle głowy, nieustępujące po lekach przeciwbólowych i to może nasunąć podejrzenie, że to wcale nie jest problem neurologiczny, bo bólami głowy się zajmują neurologzy, tylko psychiatryczny. Panie profesorze, a na ile świadomość wynikająca z większej wiedzy i edukacji medycznej, którą możemy zdobywać korzystając z dobrych, sprawdzonych źródeł w internecie, bo tam są dobre wiadomości, ale trzeba wiedzieć, gdzie je szukać. Z dobrych audycji popularnonaukowych w telewizji, w radiu, z dobrych artykułów popularnonaukowych.

Czy taka osoba, która ma symptomy depresyjne, zanim otoczenie zauważy, że w ogóle jest taki problem, czy ona sobie sama może jakoś pomóc? To zależy, czy ta osoba ma wgląd. Istnieją osoby, które przychodzą do psychiatry z rozpoznaniem. Panie doktorze, mam depresję, bo mam to, to, to i to. Czyli to są osoby, które mają wgląd. Ale są też osoby, które wglądu nie mają i dopiero otoczenie zauważa, że coś się dzieje nie tak i przyprowadza takiego pacjenta do psychiatry. Natomiast ten pacjent spełnia wszystkie kryteria epizodu depresyjnego, nie do końca zdając sobie sprawę, że to jest to. Na przykład mówiąc, że jest chory somatyczny albo, że jest ciężko śmiertelnie chory, Już nic w życiu się nie uda, że właściwie nie ma po co żyć, bo poumierały mu osoby bliskie i nie ma rodziców i dzieci są daleko, także to zależy od wglądu pacjenta.

Ale to i tak dobrze, jeżeli go przyprowadzą, bo gorzej, jeżeli w domu to jest zbagatelizowane i mówi się nic ci nie będzie, przesadzasz, będzie dobrze. Oczywiście takie rady są tak zwanymi dobrymi radami, które niczemu nie służą. Ogarnij się. To zresztą denerwuje pacjentów, bo oni tego nie mogą zrobić. Natomiast coraz jest lepsza świadomość społeczna występowania depresji i na szczęście wiedza o depresji staje się wiedzą na tyle powszechną, że coraz mniej A co mówią badania naukowe? Czy depresja się dziedziczy?

Jeśli chodzi o chorobę afektywną dwubiegunową, to ona jest głównie uwarunkowana biologicznie, czyli ma, mówimy, że prawie 80% dziedziczenia wariancji cechy jest dziedziczona, 20% jest uwarunkowane środowiskowo. Natomiast depresje jednobiegunowe lub depresje reaktywne rozwijają się najczęściej w wyniku interakcji pewnych predyspozycji genetycznych, na przykład podwyższonej neurotyczności I pewnych czynników środowiskowych, czyli przeciążenia nadmiernym stresem. I dopiero interakcje, wzajemny splot tych czynników mogą wyindukować epizod depresyjny. Panie profesorze, jak pan ocenia przygotowanie lekarzy pierwszego kontaktu? Bo to jest przecież lekarz, z którym spotykamy się na samym początku i chyba najczęściej.

I w moim odczuciu lekarze rodzinni w chwili obecnej są dobrze przygotowani do rozpoznawania depresji. Ale drugi tor w moim odczuciu jako psychiatry, do którego przychodzą przypadki cięższe, Bardzo często ci pacjenci są źle leczeni, dlatego że nadużywane są leki uspokajające, czyli benzodiazepiny. Te leki mają bardzo duży potencjał uzależniający, natomiast one przynoszą natychmiast ulgę. One działają trochę tak jak alkohol, że powodują ucieczkę od depresji, w związku z tym pacjent będzie sam celowo brał te leki i nadużywał, ponieważ pozornie będzie lepiej się czuć. I rzeczywiście lekarze rodzinni zbyt często przepisują leki uspokajające, które my fachowo nazywamy benzodiazepinami, natomiast zbyt mało stosują leków przeciwdepresyjnych, które są znacznie bardziej bezpieczne niż benzodiazepiny.

Lekarze rodzinni boją się leków przeciwdepresyjnych, tymczasem benzodiazepiny oprócz tego, że uzależniają, to obniżają napięcie mięśniowe, W związku z tym starsza osoba może mieć upadek i złamanie szyjki kościółdowej. Powodują zaburzenia pamięci, czyli u osoby, u seniora może nasilać to problemy z funkcjonowaniem społecznym. Benzodiazepiny wchodzą w bardzo niekorzystne interakcje z innymi lekami, na przykład z alkoholem. Wypicie alkoholu i zmieszanie tego z benzodiazepinami może doprowadzić do zgonu. No i tak jak wiele innych leków działają proarytmogennie, czyli my mówimy fachowo, że wydłużają odstęp QTC, czyli mogą spowodować groźny częstoskulcz.

Ponadto proszę Państwa bardzo dużo osób, około kilku procent prawdopodobnie społeczeństwa właśnie jest uzależnionych od benzodiazepin tylko dlatego, że lekarze rodzinni lub lekarze innych specjalności mają tendencję do nadużywania tych leków. To jest bardzo wygodne, dlatego że taki lek przynosi natychmiast ulgę. Tylko musimy pamiętać, że depresji nie leczą benzodiazepiny, tylko leczą leki przeciwdepresyjne, których na szczęście mamy bardzo dużo. Czy leczenie depresji to jest tak jak przy leczeniu nadciśnienia w kardiologii, że jak się już zleca pewne leki, czy chociażby w hipercholesterolemii, prawda? Że jak się przepisuje, lekarz przepisuje lek, to on jest do długiego albo stałego przyjmowania.

Czy tu w depresji jest podobnie? I tak i nie. Pierwszy epizod depresyjny leczymy jeszcze pół roku od uzyskania całkowitej remisji i po pół roku lek odstawiamy. Ale jeżeli są nawroty, to istnieje tendencja dodawania przewlekle leczenia przeciwdepresyjnego, czyli ciągle. Depresja jest chorobą nawracającą i jeżeli ktoś przebył jeden epizod depresyjny, to ryzyko nawrotu kolejnego epizodu wynosi 80%. W związku z tym, depresja jest raczej chorobą nawracającą. W związku z tym, jeżeli ktoś raz zachoruje na depresję, to będzie prawdopodobnie miał nawroty depresji.

Wytłumaczę Państwu dlaczego. Mózg uczy się depresji, tak jak my czytając na przykład słowa z jakiegoś języka hiszpańskiego uczymy się ich i one nam się utrwalają, tak podobnie utrwala się myślenie depresyjne. Są przecierane pewne szlaki w ośrodkowym układzie nerwowym, które sprzyja myśleniu, że jestem do niczego, że mi się nic nie udaje, że nic mnie nie cieszy i to się po prostu utrwala metodą uczenia. I czym wcześniej zaczniemy leczyć depresję, tym jest mniejsza szansa na utrwalenie się pewnego myślenia depresyjnego, które zostawia pewien ślad na całe życie. Zatem jeżeli ktoś przejdzie raz epizod depresyjny, to ma prawie 80% szansę, że ten epizod pojawi się po raz kolejny.

Chciałem jeszcze powiedzieć o chorobie afektywnej dwubiegunowej, która jest uwarunkowana głównie genetycznie. Ona się charakteryzuje tym, że są naprzemiennie epizody depresyjne i epizody manii. Mania, proszę Państwa, to jest podwyższony nastrój. Człowieka rozpiera energia, jest twórczy, euforia. To się zaczyna bardzo często wspaniałym samopoczuciem, natomiast kończy się bardzo tragicznie, ponieważ te osoby często zachowują się w niekonwencjonalny sposób. I na ostry dyżur trafiają do szpitali psychiatrycznych. Natomiast efekt szczęścia, który jest na początku epizodu maniakalnego, powoduje, że ci pacjenci bardzo często nie mają poczucia, że są chorzy w danym momencie.

No jak można być chorym, jak odczuwa się niesamowite szczęście? Mnie pacjenci nieraz mówili, że nie zna poczucia szczęścia ten, kto nie przeżył choćby jednego epizodu maniakalnego. To bardzo ciekawe. Panie profesorze, jak leczymy i z jakim skutkiem leczymy depresję? Czy są jakieś historycznie, gdybyśmy chcieli podać przykłady, oddziałów albo klinik, które mają bardzo bogate i dobre doświadczenie w prowadzeniu tej choroby? Pracuję w Instytucie Psychiatrii i Neurologii i mam zaszczyt być kierownikiem drugiej kliniki psychiatrycznej. Drugą klinikę psychiatryczną stworzył pan profesor Stanisław Purzyński, wieloletni dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii, który stworzył pierwszy w Polsce oddział leczenia chorób afektywnych, który istnieje do tej pory.

I ja mam zaszczyt na nim pracować, jego prowadzić wraz z doktorem Arturem Barlikiem, moim ordynatorem tego oddziału. Ten oddział ma bardzo długie tradycje, gdyż byliśmy pierwszą placówką, która była dedykowana wyłącznie osobom z depresją. Co prawda NFZ nie przewiduje takiej usługi jak leczenie depresji jako osobny oddział, ale my wewnątrz Instytutu staramy się tak lokować pacjentów, żeby ci z depresją właśnie trafili na ten oddział leczenia zaburzeń afektywnych. Czy depresję leczy się w sposób taki, no nie wiem czy to dobre określenie, zamknięty, że trzeba hospitalizować, czy też można leczyć to w domu?

Najwięcej pacjentów leczy się w warunkach ambulatoryjnych. W tej chwili mamy tak dobre leki, że nie ma potrzeby kładzenia pacjentów do szpitala. Ale są niekiedy bardzo ciężkie przebiegi depresji, czy zwłaszcza w przebiegu choroby dwubiegunowej, lub jeżeli jest kryzys samobójczy, suicydalny w przebiegu depresji, wtedy to wymaga hospitalizacji, żeby zabezpieczyć bezpieczeństwo pacjentowi, żeby nie popełnił samobójstwa, ponieważ najczęstszą przyczyną samobójstw są zaburzenia nastroju. One są nie jedyną przyczyną samobójstw. Tutaj także u dzieci niepowodzenia szkolne, czy utrata jakiegoś znaczącego celu w życiu, czy jakiejś wartości np. ubóstwa ekonomiczne, ale nadal depresja jest najczęstszą przyczyną samobójstw.

Jeżeli człowiek jest w kryzysie suicydalnym, to powinien być przyjęty na oddział, bo to mu po prostu zapewnia bezpieczeństwo. Innym wskazaniem jest trudność w ustawieniu leczenia. Dlatego, że nie każdy pacjent reaguje dobrze na leki. Albo są objawy niepożądane, albo źle zareagował na leki. To leczenie się przedłuża, ponieważ pełny efekt działania przeciwdepresyjnego leku dopiero jest po 6 tygodniach. A więc nie możemy po 2-3 tygodniach ocenić, czy pacjent wyzdrowieje, czy też lek nie działa. W związku z tym, jeżeli są kłopoty z doborem leków, warto wtedy pacjenta położyć do szpitala, gdyż można szybciej wprowadzić zmiany pod nadzorem lekarskim i pielęgniarskim. I wtedy, kiedy już wiadomo, na który lek pacjent dobrze reaguje, zlecić to do przyjmowania ambulatoryjnego.

Proszę Państwa, o depresji, o tym, jak to jest bardzo poważny problem zdrowotny i o tym, jak radzimy sobie z depresją, jakie są objawy, jak leczymy i jakie są prognozy w leczeniu depresji, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, opowiedział nam dzisiaj pan profesor Tadeusz Pietras, lekarz, biolog, psycholog, nauczyciel akademicki, menadżer zdrowia. Pan jest profesorem Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, a w dyrekcji tego Instytutu pełni pan funkcję pełnomocnika dyrektora ds. lecznictwa. Jest pan także profesorem Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownikiem II Kliniki Psychiatrycznej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Panie profesorze, bardzo serdecznie dziękuję.

Dziękuję Państwu za rozmowę o depresji. A ja tylko przypomnę, że na stronie Polskiego Radia Dzieciom znajdą Państwo w podcastach właśnie tę audycję o depresji. Artur Wolski, jeszcze raz bardzo dziękuję. Dziękuję naszemu ekspertowi i mówimy Państwu do usłyszenia. Do usłyszenia. Był to podcast Polskiego Radia Dzieciom.