Odcinek 163. Rak piersi HER2+. Aktualizacja zaleceń. Stan na 2025 rok

Które mają ekspresję receptora HER2 na 1 bądź 2 plusy z fiszem ujemnym. I dotychczas takie raki traktowaliśmy jako raki HER2 ujemne i nie było dla nich terapii celowanej. Natomiast teraz, od kiedy mamy trastuzumab, derukstekan, wiemy, że jest aktywność raka HER2 low, to zaczęto tą grupę wyróżniać, ponieważ mamy dla niej leczenie. Natomiast trzeba pamiętać, że to nie dotyczy raków czesnych. Tak, w rakach wczesnych to czy rak jest HER2 low nie ma znaczenia aktualnie, jeżeli chodzi o wybór metody leczenia. Tutaj jest standardowo HER2 dodatnie bądź HER2 ujemne. To chodzi przede wszystkim o raki zaawansowane. Dobrze. I jeszcze zanim przejdziemy już sobie do właśnie omawiania tych ścieżek leczenia, warto też przypomnieć, kiedy mamy do czynienia z wczesnym rakiem piersi.

To te nowoczesne terapie w zdecydowanej większości, jak nie wszystkie są w programie lekowym NFZ-u, gdzie pacjent, pacjentka musi spełniać określone kryteria włączenia do takiego badania i my za to odpowiadamy, żeby dobrze taką pacjentkę sklasyfikować. I musi nie spełniać kryteriów wyłączenia, bo zarówno włączenie, jak i wyłączenie jest szczegółowo opisane w takim programie lekowym. Czyli w sytuacji, kiedy mamy tą podwójną blokadę tak zwaną, tak, trastuzumab z pertuzumabem, czyli musimy mieć tę sytuację, gdzie ten, wielkość guza jest rozumiem powyżej dwóch centymetrów. Tak jest. Są zajęte węzły chłonne. Są zajęte węzły chłonne. Wtedy dołączamy pertuzumab. Albo co by jeszcze bardziej to zagmatwać, jeżeli rak jest nieluminalny, czyli nie ma receptorów steroidowych, a ma powyżej dwóch centymetrów, bo zajęte węzły chłonne, to wtedy możemy dołączyć Pertuzuma.

Oczywiście, ogólnie rzecz biorąc, tak naprawdę w każdym podtypie jak dajemy chemioterapię przedoperacyjną, bardzo ważne jest to czy osiągnęliśmy ten PCR, czyli wybiliśmy wszystkie żywe komórki nowotworowe w tym materiale, w którym wycinamy z pacjentki, jak on jest badany, czy mamy chorobę resztkową, czy właśnie zostały jakieś komórki. I w zależności od tego podejmujemy dalsze leczenie. Jeżeli chodzi o neraka HER2 dodatniego, to tak jak powiedzieliśmy, zawsze jest to leczenie skojarzone z chemioterapią. Jest zabieg operacyjny, następnie po zabiegu operacyjnym kontynuujemy leczenie anty-HER2. I w zależności od tej odpowiedzi, jak mamy całkowitą odpowiedź, czyli mamy ten słynny PCR, kontynuujemy sobie trastuzumab, czyli jedną tą składową do 18 podań włącznie, wyliczając to, co już pacjentka otrzymała od początku leczenia.

Czyli zazwyczaj jest to około roku takiego pełnego leczenia, jeżeli chodzi o te leki anty-HER2. Natomiast jeżeli pacjentka nie uzyskała PCR-u, czyli mamy non-PCR, mamy chorobę resztkową, to tutaj ten trastuzumab zmieniamy na TDM1, czyli trastuzumab N-kanzyny i dajemy go 14 podań co 3 tygodnie. Schemat jest taki sam, zawsze jest co 3 tygodnie. Czyli w tym wypadku jest to koniugat, prawda? Ten TDM. Tak, to jest taki jeden z pierwszych koniugatów, który jeżeli faktycznie w badaniu było udowodnione, że jeżeli pacjentka ma non-PCR, zamiana, czyli na coś, czego te komórki mogą nie znać, Zamiana na inny lek anty-HER2 poprawia rokowanie takiej pacjentki.

Ale to ja chciałam wspomnieć, co by nie było za łatwo, jeżeli pacjentka ma reka HER2 dodatniego, no to blokujemy, tak? Oczywiście dajemy trastuzumab czy TDM1, czyli Nadekspresja tego receptora HER2 jest zablokowana, ale mogą zostać jeszcze receptory steroidowe, może zostać estrogen i progesteron, jeżeli te raki są hormonozależne. No więc tutaj do takiego leczenia już na tym etapie pooperacyjnym łącza się leczenie antyhormonalne, czy to letrozol, czy tam oksifen, a u pacjentek przedmenopauzalnych, jak są wskazania, to także blokadę czynności jajników analogiem gonadoliberyny. Jeszcze dopytam. W sytuacji, kiedy mamy te 18 podań trastu zumabu, to jest w jakiej formie podanie?

Onkologiczne to tam nie ma jedności, bo nikt nie ma na to odpowiedzi i tutaj każda z nas sobie stara jakoś swoje, że tak powiem wypracowe rzeczy na podstawie różnych doniesień, ale też ośrodkowo często w danym ośrodku gdzieś powiedzmy staramy się mieć jeden front i jedną drogę pewnego sekwencjonowania tego leczenia. Więc tak, w HER2 dodatnim raku piersi też tak jest. Jeżeli chodzi o tą drugą linię leczenia, za niedługo mamy też badania, że pierwsza linia też już się może pozmieniać, ale to w to nie wchodźmy, to kiedyś. A jeżeli chodzi o drugą linię, no to tutaj w zaleceniach ESMO jest Rastuzomab derukstekan, czyli no odkrycie onkologii. Takie trochę złote dziecko, czego się nie dotknie badania pozytywne, więc na pewno jest to bardzo skuteczna opcja leczenia, która u pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi

Przez barierę krew-mózg do mózgu. Więc nie zawsze wiemy, że na pewno ten lek działa. Jak działa na obwodzie, nie zawsze wiedzieliśmy, że na pewno będzie najlepszym wyborem, żeby działał też w ośrodkowym układzie nerwowym. A tu są dwa leki, jeżeli chodzi o raka HER2 dodatniego. Mamy Trastuzumab, Derux, Tekan i mamy Tukatynib. Tukatynib też warto powiedzieć, pierwszy taki lek, który Miał, dopuszczał pacjentki z przerzutami do środkowego układu nerwowego i wykazał tam także aktywność, także tutaj też mamy to przełożenie właśnie w zaleceniach, że pierwszym wyborem jest Rasuzumab, Derukstekan bądź Tukatynib i takim odzwierciedleniem jest nasz program lekowy, bo nasz program lekowy no bardzo często