Mentionsy
Czynniki Ludzkie dla początkujących: Część 2: „Błąd człowieka": Dlaczego musimy zajrzeć głębiej?
Część 2 serii dla początkujących, poświęcona błędom ludzkim, pomyłkom, uchybieniom i naruszeniom. W tym odcinku zajmujemy się kwestią nazywania niepowodzeń „błędem ludzkim” i wyjaśnimy, dlaczego termin ten często nie pomaga nam zapobiegać przyszłym niepowodzeniom. Zamiast po prostu przypisywać wypadki błędowi ludzkiemu, sięgamy do pionierskich badań profesora Jamesa Reasona dotyczących rodzajów błędów. Kategorie Reasona obejmują działania niezamierzone, takie jak pomyłki (wynikające z rozproszenia uwagi) i uchybienia (awarie pamięci), które można ograniczyć poprzez dostosowanie środowiska i skuteczne listy kontrolne. Z drugiej strony, działania zamierzone dzielą się na błędy oparte na zasadach (stosowanie nieprawidłowych zasad) i błędy oparte na wiedzy (myślenie, że postępujesz właściwie, ale jest to błędne). Błędy te można ograniczyć poprzez dokładne planowanie nurkowania, odprawy i omówienia. Na koniec przyjrzymy się naruszeniom, w których zasady są łamane celowo, co często ujawnia głębsze problemy organizacyjne. Dołączcie do nas, abypoznać złożoność błędów ludzkich i dowiedzieć się, jak zrozumienie ich niuansów może prowadzić do bezpieczniejszych praktyk w branżach wysokiego ryzyka, takich jak nurkowanie.
Oryginalny blog:
https://www.thehumandiver.com/blog/czesc-2-blad-czlowieka
Materiały dodatkowe:
Blog o moim największym błędzie: https://www.thehumandiver.com/blog/my-biggest-mistake
Opis rodzajów błędów i dalsze informacje: https://skybrary.aero/articles/human-error-types
Tagi: - polish Andrzej Górnicki błąd człowieka dla początkujących Gareth Lock human error
Szukaj w treści odcinka
Profesor James Reason, znany z opracowania modelu sera szwajcarskiego, wspominał, że pewnego dnia w latach 70., przygotowując karmę dla swojego kota, niemal wsypał ją do imbryczka stojącego obok miski.
Reason zastanawiał się dlaczego takie sytuacje się zdarzają.
Reason wyróżnił trzy grupy błędów oraz czwartą kategorię – naruszenia.
Warto zauważyć, że choć Reason umieścił naruszenia w grupie działań zamierzonych, to społeczność naukowa zajmująca się bezpieczeństwem wskazuje, że rutynowe naruszenia są często symptomem słabości organizacyjnych takich jak brak kontroli jakości, brak informacji zwrotnej, słabe materiały szkoleniowe, niewystarczające odprawy czy normalizacja dewiacji.
Ostatnie odcinki
-
Jak rozumiemy doświadczenie?
20.04.2026 14:20
-
Nie wyciągniemy wniosków z niepożądanych zdarze...
13.04.2026 14:10
-
Dlaczego tak trudno jest nam powiedzieć nie
06.04.2026 17:10
-
Kto jest odpowiedzialny za naukę nurkowania
30.03.2026 12:45
-
Zmieńmy język. Zmienimy Świat
23.03.2026 11:25
-
Na poziomie systemowym nie wyciągamy wniosków z...
16.03.2026 11:10
-
5 ryzykownych zachowań
09.03.2026 10:35
-
PC024 - Psychologiczne konsekwencje wypadku nur...
02.03.2026 10:35
-
PC023 - Cena czy jakość. Kompromis pomiędzy wyd...
23.02.2026 09:30
-
PC022 - Ryzyka i Decyzje, które podejmujemy.
16.02.2026 08:22