Mentionsy
Czynniki Ludzkie dla początkujących: Część 2: „Błąd człowieka": Dlaczego musimy zajrzeć głębiej?
Część 2 serii dla początkujących, poświęcona błędom ludzkim, pomyłkom, uchybieniom i naruszeniom. W tym odcinku zajmujemy się kwestią nazywania niepowodzeń „błędem ludzkim” i wyjaśnimy, dlaczego termin ten często nie pomaga nam zapobiegać przyszłym niepowodzeniom. Zamiast po prostu przypisywać wypadki błędowi ludzkiemu, sięgamy do pionierskich badań profesora Jamesa Reasona dotyczących rodzajów błędów. Kategorie Reasona obejmują działania niezamierzone, takie jak pomyłki (wynikające z rozproszenia uwagi) i uchybienia (awarie pamięci), które można ograniczyć poprzez dostosowanie środowiska i skuteczne listy kontrolne. Z drugiej strony, działania zamierzone dzielą się na błędy oparte na zasadach (stosowanie nieprawidłowych zasad) i błędy oparte na wiedzy (myślenie, że postępujesz właściwie, ale jest to błędne). Błędy te można ograniczyć poprzez dokładne planowanie nurkowania, odprawy i omówienia. Na koniec przyjrzymy się naruszeniom, w których zasady są łamane celowo, co często ujawnia głębsze problemy organizacyjne. Dołączcie do nas, abypoznać złożoność błędów ludzkich i dowiedzieć się, jak zrozumienie ich niuansów może prowadzić do bezpieczniejszych praktyk w branżach wysokiego ryzyka, takich jak nurkowanie.
Oryginalny blog:
https://www.thehumandiver.com/blog/czesc-2-blad-czlowieka
Materiały dodatkowe:
Blog o moim największym błędzie: https://www.thehumandiver.com/blog/my-biggest-mistake
Opis rodzajów błędów i dalsze informacje: https://skybrary.aero/articles/human-error-types
Tagi: - polish Andrzej Górnicki błąd człowieka dla początkujących Gareth Lock human error
Szukaj w treści odcinka
Owszem, Nurek, instruktor Sternig czy menedżer centrum nurkowego mogli zrobić coś, co nie poszło tak, jak się spodziewali.
nurek podłącza zasilanie suchego skafandra po ułożeniu długiego węża, a w trakcie tego procesu blokuje wąż pod zasilaniem skafandra, co uniemożliwia jego rozwinięcie w sytuacji awaryjnej.
Nurek zakłada, że tempo zużycia gazu na głębokości wynosi 20 barów co 5 minut, ale korzysta z dużo mniejszych butli niż zwykle i nie uwzględnia szybszego tempa zużycia, przez co kończy mu się gaz.
Nurek zawraca po zaplanowanym czasie na dnie, ale nie zauważa, że prąd się nasilił.
Dlatego gdy widzicie w raporcie z wypadku hasło błąd nurka potraktujcie to jako zaproszenie do głębszego zrozumienia dlaczego nurek zrobił to co zrobił, ponieważ w tamtym momencie miało to dla niego sens i tylko zrozumienie tej lokalnej racjonalności pomaga nam w szerszym zrozumieniu kontekstu i wyciąganiu wniosków.
Ostatnie odcinki
-
Jak rozumiemy doświadczenie?
20.04.2026 14:20
-
Nie wyciągniemy wniosków z niepożądanych zdarze...
13.04.2026 14:10
-
Dlaczego tak trudno jest nam powiedzieć nie
06.04.2026 17:10
-
Kto jest odpowiedzialny za naukę nurkowania
30.03.2026 12:45
-
Zmieńmy język. Zmienimy Świat
23.03.2026 11:25
-
Na poziomie systemowym nie wyciągamy wniosków z...
16.03.2026 11:10
-
5 ryzykownych zachowań
09.03.2026 10:35
-
PC024 - Psychologiczne konsekwencje wypadku nur...
02.03.2026 10:35
-
PC023 - Cena czy jakość. Kompromis pomiędzy wyd...
23.02.2026 09:30
-
PC022 - Ryzyka i Decyzje, które podejmujemy.
16.02.2026 08:22