Mentionsy

Małgorzata Telmińska wita Państwa w audycji Samo zdrowie.

Dzisiejszym gościem jest profesor Wojciech Bik, kierownik Zakładu Neuroendokrynologii Klinicznej, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego i wiceprezes Polskiego Towarzystwa Neuroendokrynologii.

A będziemy dzisiaj rozmawiać o pasjonującym temacie, o wpływie chorób tarczycy na przebieg ciąży i zaburzenia płodności,

Jaka jest w ogóle rola tarczycy?

Tak, rzeczywiście tarczyca jest narządem o kształcie motyla, bo jest zbudowana z dwóch płatów i cieśni, która ją łączy.

Czasami jeszcze jest dodatkowy płat piramidowy.

Nie jest to duży narząd, bo osiąga tak w warunkach fizjologicznych masę mniej więcej 50-60 gramów, czasami jest nawet trochę mniejszy.

Natomiast jest to niezwykle ważny narząd z punktu widzenia funkcjonowania całego organizmu.

Jest to narząd, który podlega kontroli ośrodkowego układu nerwowego, to znaczy układu podwzgórza, przysadka, tarczyca.

Głównym hormonem, który reguluje funkcję tarczycy jest styreotropina wydzielana w przysadce,

Która pobudza wydzielanie dwóch hormonów, które są zasadnicze z punktu widzenia funkcjonowania metabolizmu, to znaczy konkretnie tyroksyny, która jest de facto prohormonem i triiodotyroniny, która jest hormonem już działającym bezpośrednio.

Mamy w mózgu, mamy w kościach, mamy w sercu, mamy w tkance tłuszczowej, mamy w wątrobie.

No więc jeżeli je mamy, to znaczy się, że te hormony działają ogólnoustrojowo i mają istotne znaczenie.

Na przykład, jeśli chodzi o kości, przyspieszają dojrzewanie kości.

Jeżeli chodzi o ośrodkowy układ nerwowy, powodują rozwój ośrodkowego układu nerwowego, co ma kluczowe znaczenie, na przykład w czasie ciąży, dlatego że bez hormonów tarczycy nie rozwinie się prawidłowo ośrodkowy układ nerwowy, czyli mózg dziecka.

Ale to niezwykle ważne zadanie, a wydawałoby się tarczyca taki trochę pomijany, niewielki narząd, kolosalne znaczenie.

No tu bym się nie zgodził, czy taki pomijany bardzo, bo biorąc pod uwagę ilość różnych wpisów na forach, choroby tarczycy są bardzo istotnym graczem, no nazwijmy to, jeśli chodzi o wymianę informacji.

Zaburzenia funkcji tarczycy mają istotne znaczenie dla przebiegu ciąży, dla możliwości zajścia w ciążę i są czasami kluczową przyczyną problemów z utrzymaniem na przykład ciąży w pierwszym trymestrze.

Jeżeli jest nasilona niedoczynność tarczycy, pełnoobjawowa, no to w tym momencie jest to jedna z ważniejszych przyczyn, dla których następują wczesne poronienia w czasie pierwszego trymestru ciąży.

Oczywiście, że to nie jest jedyna przyczyna.

Tak duże znaczenie przykładane jest do prawidłowego wyrównania funkcji tarczycy ze względu na dobrostan dziecka przede wszystkim.

Czyli tarczycę trzeba sobie zbadać jeszcze przed zajściem w ciążę?

To jest kwestia tego, czy ktoś choruje na tarczycę, czy kobieta choruje na tarczycę.

I raczej dążymy do tego, żeby wcześniej, przed planowaną ciążą,

Sprawdzić funkcjonowanie tarczycy.

Druga rzecz to jest taka, że w ciągu 35 lat mojej pracy jako lekarza i endokrynologa, no jako endokrynologa do 20, zmienił się sposób myślenia o tym jaka powinna być endokrynologia.

Rozwój technik diagnostycznych, rozwój USG, możliwość oznaczania przeciwciał, możliwość oznaczania hormonów,

Tak bardzo się rozwinęła i tak bardzo zmniejszyły się koszty oznaczania tych hormonów i ma istotne znaczenie, że myśmy z endokrynologii pasywnej przeszli w endokrynologię ofensywną.

To znaczy robimy badania wtedy, kiedy jeszcze nie ma objawów, aby wychwycić postacie subkliniczne zaburzeń funkcji tarczycy.

Zarówno w kierunku nadczynności, jak i w kierunku niedoczynności.

I jeżeli, wracając do Pani pytania, mamy teraz możliwości zbadania TSH, bo głównym takim czynnikiem, który badamy, żeby sprawdzić, czy prawidłowo funkcjonuje oś podwzgórze przysadka tarczyca, a w zasadzie przysadka tarczyca, jest hormon tereotropowy wydzielony w przysadce.

Dlatego, że on pierwszy rośnie, jeżeli pojawia się niedoczynność tarczycy i pierwszy spada, jeżeli się pojawia nadczynność tarczycy.

Znaczy ja mówię tutaj pewnym skrótem, dlatego że to nie zawsze tak jest, bo to są pewne wyjątki, ale generalna zasada jest taka.

I w związku z tym oznaczanie TSH jest jednym z takich kluczowych momentów, kiedy możemy sprawdzić w sposób wyrywkowy przynajmniej i taki przesiewowy, czy dana osoba, dana kobieta ma generalnie rzecz biorąc prawidłowo funkcjonującą oś przesadkowo-tarczycową, a de facto w tym momencie tarczycę.

Kiedy kobieta ma dwadzieścia parę lat, nie myśli jeszcze o ciąży, po prostu wykonać je jak badanie profilaktyczne?

Generalnie rzecz biorąc, coraz częściej te badania robione są przy okazji innych badań.

Ja wielokrotnie spotykam się w swojej praktyce, że pacjentki robią, bo mają robioną na przykład morfologię, nie wiem, kreatyninę, cokolwiek.

I przy okazji... Ktoś im dorzuca, tak?

Natomiast, jeżeli jest planowane macierzyństwo, jeżeli jest problem z zajściem w ciążę, no to wtedy już są pewne wytyczne, kiedy my robimy, kiedy sprawdzamy TSH, kiedy sprawdzamy przeciwciała, kiedy sprawdzamy

Sprawdzamy, kiedy wykonujemy USG tarczycy, więc w związku z tym ten panel badań jest dosyć szeroki, aczkolwiek nie są to skomplikowane badania.

To są badania, które naprawdę w warunkach ambulatoryjnych można wykonać i postawić 90% trafnych rozpoznań i podjąć decyzję leczyć lub nie leczyć.

Bo przypomnijmy, jakie znaczenie ma tarczyca w przebiegu ciąży?

Dlatego, że tarczyca ma bardzo duże znaczenie, jeśli chodzi o

Zarówno przebieg ciąży i tutaj głównie gra rolę dobrostan dziecka, ale jeśli chodzi o zajście w ciążę.

Bo jeżeli występują zaburzenia funkcji tarczycy, na przykład pod postacią niedoczynności tarczycy, skutkuje to wzrostem poziomu takiego hormonu jak prolaktyna.

Jeżeli rośnie nam poziom prolaktyny, wtórnie do tego z reguły spada poziom progesteronu, który jest niezbędny w drugiej fazie cyklu.

Zdjęcia i montaż filmu.

Który dotyczy problemów niepłodności czy zaburzonej płodności, ale jest to jeden z mechanizmów, który w przebiegu niedoczynności tarczycy może skutkować zaburzeniami płodności.

Natomiast jeżeli chodzi o

Ciąże już, to po pierwsze w tej chwili mamy polskie od wielu lat już wytyczne, ostatnie wytyczne są z 2022 roku, które w sposób naprawdę perfekcyjny już pokazują jak leczyć, kiedy leczyć, kiedy można zastanawiać się nad odstąpieniem od leczenia i polskie wytyczne są aktualizowane mniej więcej co kilka lat aktualizowane, bo mniej więcej te poprzednie były 2011, potem 22, czyli prawie ponad 10-letni okres

Od aktualizacji jednych do drugich wytycznych.

I to jest bardzo dobrze, dlatego że jest czas na obserwacje.

Nie zmieniamy wytycznych co 2-3 lata na podstawie pojawiających się jakichś wyników badań, tylko my te wytyczne dostosowujemy do analizy wielu wyników badań wieloośrodkowych i one są przemyślane.

I teraz jeżeli

Bo po pierwsze zawiązek tarczycy zaczyna, on się kształtuje mniej więcej 7-8 tydzień, a zaczyna wychwytywać jod już w granicach 12 tygodnia ciąży.

Po czym stopniowo rozwija się ten gruczoł tarczowy i w wyniku rozwoju tego gruczołu tarczowego

Dochodzi do tego, że dziecko też zaczyna produkować sobie własne hormony tarczycy, ale de facto przez większą część ciąży dziecko jest uzależnione od hormonu tarczycy mamy.

I to jest kluczowe.

Jeżeli, tak jak powiedziałem na samym początku,

Receptory dla hormonów tarczycy mamy w ośrodkowym układzie nerwowym, no to będziemy mieli je w zawiązku mózgu dziecka.

Jeżeli mamy w kościach, będziemy mieli w kościach.

Jeżeli mamy w płucach, będziemy mieli w płucach.

Do embriogenezy, do rozwoju, do organogenezy, czyli rozwoju

I prawidłowego rozwoju narządów dziecka.

A ten kluczowy moment to jest pierwszy trymestr ciąży.

I to, co jest najbardziej istotne, to jest to, aby w pierwszym trymestrze ciąży można było, żeby ta funkcja tarczycy była prawidłowo wyrównana.

Oczywiście Matka Natura to tak konstruuje, że zawsze musi się coś dziać, musi się coś zmieniać w czasie ciąży.

Jest taki hormon jak gonadotropina kosmówkowa HCG, która do gonadotropina kosmówkowa jest wydzielana bardzo

W dużych ilościach, na samym początku, jest wydzielana.

Pik wydzielania gonadotropiny kosmówkowej to jest mniej więcej 12-13 tydzień ciąży.

A gonadotropina kosmówkowa się składa spod jednostki alfa i beta, w dużym skrócie mówię, a TSH składa się spod jednostki alfa i beta, czyli ten hormon odpowiedzialny za funkcję tarczycy.

Podjednostka alfa jest taka sama, podjednostka beta się trochę różni.

Tylko, że ilości gonadotropiny kosmówkowej w pierwszym trymestrze ciąży są tak wysokie, że one się stają głównym hormonem tyreotropowym.

I w tym momencie, w czasie ciąży, w pierwszym trymestrze z reguły mocno spada TSH i może zejść poniżej dolnych wartości referencyjnych.

I to nie jest choroba, to nie jest patologia, my po prostu musimy wtedy obserwować, jak wyglądają stężenia wolnych hormonów tarczycy, czyli triodotyroniny, o której mówiłem, i tyroksyny.

No i jak to się wszystko zazębia.

Proszę Państwa, endokrynologia jest bardzo logiczna.

Jest taką, no może nie matematyczną wręcz specjalizacją w medycynie, ale w endokrynologii jest bardzo duża logika i bardzo dużo faktów można ze sobą połączyć i skojarzyć.

No to porozmawiajmy o tym, jak na ten przebieg ciąży wpływa i niedoczynność, ale i nadczynność tarczycy, a na dodatek jeszcze choroba Hashimoto, o której przecież tak dużo się teraz mówi.

Ja może zacznę od suplementacji jodu po pierwsze.

Dlatego, że to jest bardzo istotne, żeby był prawidłowo suplementowany jod w czasie ciąży, dlatego, że on jest potrzebny zarówno matce, jak i dziecku.

Oczywiście my mamy już wystandaryzowane zalecenia.

Mówią nam generalnie, że dzienne zapotrzebowanie na jod u kobiety ciężarnej to jest 200-250 mikrogramów.

Z tego szacuje się, że w pożywieniu ze względu na to, że jest jodowana sól i ona jest dodawana do różnych produktów.

No właśnie, przecież to wszędzie w tej chwili ta jodowana sól.

I teraz proszę zobaczyć, że wielokrotnie w dietach są zalecenia nie solić, mniej solić.

Kobieta, która ma nadciśnienie tętnicze w ciąży, co nie jest wcale takie rzadkie, jakie ma pierwsze zalecenie?

Ograniczyć się soli, czyli już nie ma tego jodu.

No nie do końca, dlatego że na przykład, jeżeli kupuje chleb w piekarni, to do tego chleba jest dodawana zawsze sól.

Ale to już nie są te ilości, które zapewnią jej te około powiedzmy 200 mikrogramów.

I w związku z tym suplementujemy.

Zalecenia są takie, żeby suplementować 200 mikrogramów jodu w czasie ciąży, nawet w chorobie Hashimoto, dlatego że to jest jod przede wszystkim dla dziecka, a nie dla matki.

Bo nawet jeżeli mama ma niedoczynność tarczycy i nie jest w stanie sama sobie wyprodukować tej ilości hormonów dla dziecka i dla siebie, to w tym momencie ten jod jest potrzebny dla dziecka, bo dziecka tarczyca ma normalnie funkcjonować.

Tutaj suplementując J, my się chronimy przed czymś takim, to są skrajne sytuacje, przed tak zwanym kretynizmem mózgowym.

Czyli to jest niedoczynność tarczycy w wyniku niedoboru J. Jak będzie pani czy państwo, będziecie kiedykolwiek w Muzeum Miejskim w Żywcu, to tam są zdjęcia osób,

To jest już obszar, który był z niedoborem miodu, bo to jest obszar górski.

I w tym momencie, ja będąc w tym muzeum, jak spojrzałem na te zdjęcia, to... Diagnoza, postawił pan diagnozę.

To był zespół głębokiego niedoboru jodu, gdzie było widać ten obniżony wzrost, widać było upośledzenie umysłowe.

I w związku z tym, ja wczoraj szukałem jeszcze zdjęć, tak przeglądałem przed wywiadem zdjęcia, czy są zdjęcia w internecie.

Tak obrazowych zdjęć jak w Muzeum w Żywcu nie ma nawet w internecie.

Więc w związku z tym my suplementacją jodu chronimy dziecko przed szeregiem zaburzeń związanych z niedoborem jodu, czyli przed wolem, przed upośledzeniem umysłowym, przed pogorszonym rozwojem socjalno-ekonomicznym, chronimy je przed kretynizmem mózgowym.

No kretynizm mózgowy to już jest taka skrajna forma ciężkiej niedoczynności tarczycy.

Natomiast jeżeli Pani mnie się pyta o problemy związane z chorobami tarczycy, to przede wszystkim, no tutaj dominuje oczywiście niedoczynność tarczycy, zarówno subkliniczna, jak i pełnoobjawowa.

Różnica między subkliniczną niedoczynnością tarczycy, a pełnoobjawową jest taka,

Że subkliniczna niedoczynność tarczycy to jest rozpoznanie de facto biochemiczne.

Bo to jest rozpoznanie, które polega na tym, że pacjentka nie ma jeszcze objawów klinicznych niedoczynności tarczycy, ale jej TSH już zaczyna wychodzić poza granice referencyjne.

Bo te objawy kliniczne jakie by były?

Objawy kliniczne, znaczy takie pełne objawy kliniczne niedoczynności tarczycy to jest pogorszenie sprawności intelektualnej, to jest uczucie zimna, to jest takie spowolnienie, to jest na przykład wypadanie włosów, szorstka skóra, taka sucha skóra.

To jest szereg objawów, ale one też się zmieniają wraz z upływem lat.

No inne trochę będą miały objawy i osoby, które będą 60 plus czy 65 plus,

Inne będą miały objawy pacjentki, które są w wieku, w którym planowane jest macierzyństwo.

Generalnie rzecz biorąc kobiety, które planują macierzyństwo raczej mają bardziej nasilane te objawy, o których mówiłem.

Bardzo, bardzo różna konstelacja objawów bywa.

Ale to już mówimy o sytuacjach, kiedy mamy to TSH 15, 10, 12, no ten rząd wielkości.

No rekordowe, jakie widziałem, to 196.

Ale natomiast nam chodzi o to, żeby wychwycić przed rozpoczęciem ciąży, przed zajściem kobiety w ciążę, żeby wychwycić

Sytuacje, kiedy mamy subkliniczną niedoczynność, kiedy mamy tylko podwyższone TSH, kiedy jeszcze obwodowe hormony FT4 i FT3, czyli trójjodotyronina i tyroksyna nie spadły poniżej zakresu referencyjnego i w zależności od sytuacji, bo to też jest zależne od różnych niuansów, zacząć lub nie zacząć to leczyć.

I w tym momencie, jeżeli zaczynamy leczyć, to my wchodzimy w zupełnie inny sposób leczenia tej pacjentki w czasie ciąży.

No zawsze to leczenie kobiet w ciąży wygląda zupełnie inaczej.

No to jest normalne, ale to jest dlatego, że zakładając oczywiście, że ciąża nie jest chorobą, tylko to jest stan fizjologii.

I w związku z tym, ale w tym momencie taką pacjentkę prowadzimy w zupełnie inny sposób.

Są częstsze kontrole, są pobierane hormony tarczycy, są modyfikowane dawki leków w zależności od sytuacji jaka jest.

Jest w sumie, występuje w sumie rzadziej i w przypadku nadczynności tarczycy to znowu Matka Natura jest dobrotliwa, dlatego że najczęściej występująca nadczynność tarczycy, czy pewna forma nadczynności tarczycy, jaką jest stereotoksykoza ciężarnych,

Polegająca na tym, że z reguły spada TSH i to występuje częściej, tego typu problemy występują częściej w ciąży na przykład bliźniaczej, bo to wtedy jest bardzo wysokie HCG u tych pacjentek.

No ale tak samo występuje w przypadku, jeżeli jest pojedyncza ciąża, może się zdarzyć.

To w tym momencie z reguły to jest tak zwana samoograniczająca się choroba.

To znaczy są pewne zaburzenia jeśli chodzi o funkcje tarczycy.

Są niespecjalnie nasilone objawy kliniczne, które są trochę inne.

Ja o nich zaraz powiem.

A do tego wszystkiego jest to choroba, która ona się samo ogranicza, czyli mniej więcej do 20 tygodnia ciąży te hormony się normalizują i stabilizują.

I z reguły te pacjentki nie wymagają stosowania leków, które hamują syntezę hormonów tarczycy, wymagają stosowania takich leków czasami jak beta blokery, ale to jest w zależności od sytuacji, jak są nasilane.

Jeżeli by się Pani zapytała, jakie są objawy nadczynności tarczycy, to idziemy w drugą stronę w stosunku do tego, czym jest niedoczynność.

Czyli jeśli tam było zimno, to teraz będzie gorąco?

Jeżeli tam było spowolnienie intelektualne... To tu będzie turbopraca umysłu?

W niedoczynności tarczycy zaawansowanej będzie przyrost masy ciała i nawet w 1888 roku Lędyńskie Towarzystwo Lekarskie

Uznawało przyrost masy ciała za jeden z objawów niedoczynności tarczycy.

Ale wróćmy do tej nadczynności.

Będzie uczucie kołatania serca, będzie uczucie gorąca, będzie wzmożony apetyt i pomimo tego wzmożonego apetytu, ponieważ hormony tarczycy stymulują metabolizm i działają katabolicznie, to w tym momencie będzie ubytek masy ciała.

My endokrynolodzy bardzo lubimy lecząc nadczynność tarczycy, sytuacje takie, kiedy pacjentka zaczyna przybierać nawadze.

Zwiększa się masa ciała, bo my wiemy, że to się stabilizuje.

To jest skuteczne leczenie.

Leczenie jest skuteczne i tu mamy pewien konflikt pomiędzy pacjentkami, które nie są z tego powodu zachwycone, no bo tak to wygląda w rzeczywistości.

Dla nas, endokrinologów, jest to pewien nieformalny, taki oczywiście nieopisywany, ale jeżeli ktoś wykonuje ten zawód, to wie, to w tym momencie

My wiemy, że to już idzie w dobrym kierunku, że to się stabilizuje, ale tak jak mówię, no tutaj te objawy nadczynności tarczycy są, jak gdyby stoją w opozycji w stosunku do tego, co się dzieje w niedoczynności, co jest logiczne, no bo jeżeli nadmiar jest hormonów, to w przypadku niedoboru hormonów jest z reguły wolna czynność serca, w przypadku nadmiaru hormonów będzie szybka czynność serca.

Jeżeli chodzi o przebieg ciąży i nadczynność tarczycy, to jeżeli mamy tę teratoksykozę ciężarnych, okej, to ona z reguły nie wymaga intensywnego leczenia, z reguły wymaga obserwacji pacjentki i dostosowywania się do tego, co się dzieje z daną osobą.

Jeżeli jest pełnoobjawowa nadczynność tarczycy i teraz jest pytanie, czy ta nadczynność tarczycy wystąpiła przed ciążą, pacjentka jest leczona i pacjentka zachodzi w ciążę, czego my nie zalecamy, no ale tak się zdarza.

Czy jest to sytuacja, kiedy pacjentka zaszła w ciążę i w trakcie ciąży wystąpiła nadczynność tarczycy?

To w przypadku pełnoobjawowej nadczynności tarczycy mniej więcej 80%, 80-85% przypadków to jest choroba Gravesa-Basedowa.

I to jest autoimmunologiczna nadczynność tarczycy, która polega na tym, że organizm wytwarza sam przeciwciała przeciwko receptorowi TSH, dokładnie temu samemu receptorowi, przez które działa fizjologiczne TSH i pobudza tą tarczycę do nadprodukcji hormonów.

Zawsze kojarzyła mnie ta choroba z wytrzeszczem oczu.

Tak, bo to jest jeden z takich kluczowych objawów i objawów i powikłań nadczynności tarczycy.

Dlatego, że orbitopatria tarczycowa, bo to tak się nazywa, albo oftalmopatria, czyli wytrzeszcz, jest jednym z klinicznych objawów czy powikłań

I na szczęście ten wytrzeszcz, taki wytrzeszcz złośliwy, kiedy jest uszkodzenie rogówki, kiedy jest obrzęk mięska łzowego, takie naszczyknięcie spojówek występuje relatywnie nieczęsto i to bardzo dobrze, bo dlatego, że to jest ciężka orbitopatia, to jest ogromnie trudna do leczenia, to trzeba robić w ośrodkach specjalistycznych.

I teraz wracając jeszcze do ciąży.

To dominuje w ciąży, 85% nadpełnoobjawowań nadczynności tarczycy, to jest choroba Gravesa.

I tą już musimy leczyć.

Tak, dlatego, że leki, które stosujemy w ciąży, mają swoje objawy niepożądane.

Każdy lek działający ma swoje objawy niepożądane.

Nie ma tak w medycynie, że jeżeli jest jakaś substancja, która działa, która coś zmienia, nie będzie miała objawów niepożądanych.

I w związku z tym, my mając świadomość tego, że są objawy niepożądane przy stosowaniu leków hamujących czynność tarczycy, które generalnie nazywamy tereostatykami,

To ważymy wtedy, co jest lepsze, co jest mniej złe, o tak bym powiedział.

Czy stosowanie tych leków, które mają potencjalne objawy niepożądane, jest mniej niebezpieczne, czy zostawienie pacjentki z nadczynnością tarczycy.

I od wielu lat wiadomo, że zostawienie pacjentki z nadczynnością tarczycy bez leczenia może skutkować...

Wręcz przełomem tarczycowym to jest jedno z takich najcięższych powikłań jeśli chodzi o tarczycę, o nadczynność tarczycy.

Wyłagadza się ze względu na to, że jest przyzwolenie immunologiczne, to, żeby utrzymała się ciąża, są wydzielane hormony, które działają immunosupresyjnie, na przykład kortyzol w większych stężeniach wydzielany.

I to jest fizjologiczna reakcja.

I w tym momencie z reguły Graves niepowikłany, ja przepraszam, że mówię Graves, ale to tak żargonowo już powiedziałem, z reguły choroba Gravesa

Oczywiście, że po zakończeniu ciąży jest nawrót najczęściej i to taki dosyć ostry, ale my już wiemy wtedy, że to jest pacjentka z chorobą Gravesa i my ją monitorujemy i wchodzimy z lekami w miarę szybko.

Jaka ta endokrynologia jest faktycznie logiczna i ciekawa, bo proszę Państwa, myśmy absolutnie nie wyczerpali tematu.

Co więcej, ja zaproszę na kontynuację tej rozmowy jutro, bo rozmawiamy o arcyciekawym temacie, o chorobach tarczycy a ciąży.

O chorobach tarczycy w ciąży, w ogóle o tarczycy, która jak się okazuje ma niezwykły wpływ na nasz organizm, również na to, jak kształtuje się organizm

Serdecznie dziękuję Panie Profesorze za dzisiejszą rozmowę.

Gościem audycji Samo zdrowie był profesor Wojciech Bik, kierownik Zakładu Neuroendokrynologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego i wiceprezes Polskiego Towarzystwa Neuroendokrynologii.

Serdecznie dziękuję.

Dziękuję bardzo.

Żegna się z Państwem Małgorzata Telmińska zapraszając do słuchania audycji Samo zdrowie.

Jutro będziemy kontynuować temat chorób tarczycy w ciąży.