Miastenia — przyczyny, diagnostyka i leczenie

Radioklinika. Rozmawiamy o Twoim zdrowiu. Przed mikrofonem radiokliniki pani prof. dr hab. nauk medycznych Anna Kostera-Pruszczyk, Ośrodek Ekspercki Chorób Rzadkich. Witam pięknie. Dzień dobry Panie Redaktorze, dzień dobry Państwu. Klinika Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital na Banachach. I wszystko już wiadomo. A tematem naszej rozmowy będzie miastenia. Pojęcie powszechnie raczej mało znane, prawda? Choroba pewnie stara jak świat. Miastenia rzeczywiście jest chorobą bardzo starą, znaną od XVII wieku. Bardzo ważny polski akcent pan dr Samuel Goldflam, który opisał tę chorobę praktykując w Warszawie.

Przez lata była nazywana chorobą Erba Goldflam, ale najważniejsze są dzisiejsze problemy naszych pacjentów. Miastonia jest chorobą autoimmunologiczną. W większości przypadków przy autoimmunologii trudno jest określić przyczyny. Jednak czy są przesłanki tłumaczące jej pochodzenie? Miastenia jest modelową chorobą autoimmunologiczną. Od lat 70. ubiegłego wieku wiadomo, że co najmniej 85% chorych ma patogenne przeciwciała przeciwko receptorowi acetylocholiny, który znajduje się Zdjęcia i montaż.

Niemal nie występują z innych powodów. To również bardzo czuły i swoisty test diagnostyczny. Stwierdzenie tych przeciwciał u osoby, która ma objawy ze strony mięśni szkieletowych, tak jak w miastenii, tak naprawdę w stu procentach pozwala ustalić rozpoznanie. O badaniu na pewno też porozmawiamy, natomiast wkroczyliśmy w pewien obszar, który nazwę przyczyny. Jaki jest związek miastenii na przykład z grasicą? Ten związek nie został w pełni jeszcze rozwikłany. My wiemy, że około 60 do 70 procent chorych z tak zwaną miastenią o wczesnym początku, wczesny początek to do 50, 55 roku życia ma tak zwaną przetrwałą grasica, więc sytuację, w której nie dochodzi do prawidłowego zaniku tego narządu przekształcenia w tkankę tłuszczową, 10 do 15

17% ma Grasiczaka, guz onkologiczny. Właśnie, bo Grasica jest gruczołem, który generalnie zanika. Jest charakterystyczny głównie w wieku dziecięcym. Jednakowoż pozostają osób dorosłych w niektórych przypadkach. Zaczyna, powinna fizjologicznie zanikać gdzieś tam między okresem dojrzewania a dwudziestym, dwudziestym piątym rokiem życia. Podobno przydaje się nam do niej wielu celów fizjologicznie po okresie dziecięcym. Natomiast rzeczywiście potwierdzono związek tej tak zwanej przetrwałej grasicy lub grasiczaka z miastenią. Dlatego usunięcie grasicy u wielu chorych z tą tzw. uogólnioną miastenią o wczesnym początku, szczególnie tych, którzy mają przeciwciała przeciw receptorowi acetylocholiny, sprzyja uzyskaniu poprawy dobrego, odległego wyniku leczenia.

I tu już Pani Profesor dotknęła elementu terapii. Natomiast jeszcze zatrzymałbym się, jeśli Pani pozwoli, przy diagnozie. W kwestii diagnostyki na pewno niezwykle istotne jest rozpoznanie, jak się rozpoznaje w ogóle miastenię. Miastenia jest chorobą, która może przyjmować wiele różnych twarzy. Zazwyczaj zaczyna się od objawów ocznych. Pacjenci odczuwają opadanie powieki lub obu powiek, zwykle asymetryczne, często zmienne. Czasami widzą podwójnie i to podwójne widzenie bywa stałe, a czasami pojawia się tylko wtedy, kiedy są zmęczeni np. pod koniec dnia lub po dłuższym czytaniu jakiegoś tekstu.

Czy w kategorii diagnozy możemy mówić o badaniach elektrofizjologicznych? Tak, rzeczywiście my możemy potwierdzać miastenię na dwa sposoby. Jeden sposób to poszukiwanie patogennych przeciwciał przeciw receptorowi dla acetylocholiny, u niewielkiego odsetka chorych również przeciwko tak zwanemu białku musk. Odpisane przez U zwykłe swoista dla mięśni kinaza tyrozyny i to jest spojrzenie na immunologię choroby, ale możemy również przy pomocy metod elektrofizjologicznych oceniać czy mięsień nieprawidłowo odpowiada na stymulację, a więc w pracowni elektromiograficznej sprawdzać czy mięśnie pacjenta zachowują się prawidłowo, czy też wykazują te cechy typowe dla miastenii.

Czy miastem nie podlegają mięśnie poprzecznie prążkowane czy podłużnie prążkowane? Jest to choroba mięśni poprzecznie prążkowanych, mięśni Gałkoruchowych mięśni twarzy, tych mięśni opuszkowych, a więc mowa gryzienie, połykanie mięśni oddechowych, to bardzo groźne, jeśli dochodzi również do osłabienia tej grupy mięśni i oczywiście mięśni kończyn górnych, dolnych. Chyba najbardziej typową cechą miastenii jest zmienność objawów. Bardzo trudno znaleźć dwóch chorych, którzy chorują identycznie, ale również ten sam pacjent, jeśli obserwujemy go przez miesiące czy lata, albo nawet czasem o różnych porach dnia, może mieć nieco inne objawy, nieco inne ich nasilenie.

Czy istnieją testy farmakologiczne, które potwierdzają miastenię? Jednym z testów, który może być traktowany jako pewne pomocnicze narzędzie diagnostyczne jest podanie leku o działaniu objawowym, leku z grupy leków tzw. antycholinesterazowych. Poprawa po podaniu takiego leku jest pewnym dodatkowym argumentem, że objawy pacjenta są spowodowane miastenią, Mówiąc trochę szerzej, chorobą złącza nerwowo-mięśniowego, natomiast z mojego punktu widzenia i tak niezbędne jest potwierdzenie tymi metodami, o których była wcześniej mowa, a mianowicie badaniem przeciwciał i lub badaniem elektromiograficznym. Z tego co pani profesor mówi, mam nadzieję, że dobrze wnioskuję, że miastenia ma związek z ogólnie pojętym systemem neurologicznym człowieka.

Tak, jest to choroba obwodowego układu nerwowego, choroba złącza nerwowo-mięśniowego. I to, co jest jej kluczową cechą, to właśnie osłabienie mięśni narastające w czasie wysiłku, zmniejszające się w czasie wypoczynku. I tu bardzo ważna sprawa. Pacjenci, którzy chorują w miarę łagodnie, ale to nie znaczy nie wymagają rozpoznania i leczenia, to pacjenci, u których możemy czasem nie stwierdzić nieprawidłowości w badaniu neurologicznym, a cenne informacje uzyskamy tylko z wywiadu. Oni nam opowiedzą o tym, jak się czuli. I kolejny wniosek, który nasuwa mi się do głowy, to znaczy, że miastenia nie jest chorobą, która przebiega w sposób schematyczny.

To jest rzeczywiście choroba poza schematem. Jedna z grup stowarzyszeń pacjentów chorujących na miastenię nazywa się kameleon i myślę, że jest po temu bardzo ważny powód. Oczywiście doświadczony lekarz, który leczy, diagnozuje wielu chorych z miastenią, będzie doskonale widział podobieństwa pomiędzy tymi pacjentami. Ale dla kogoś kto nigdy wcześniej takiego pacjenta nie widział, kluczowe będzie wsłuchanie się w jego objawy i zastanowienie, a może to właśnie ta choroba rzadka. Jak to w chorobach bywa? Zdarzają się czynniki, które nasilają objawy. W tym przypadku mówimy o miastenii. Czy takowe istnieją? Zdecydowanie tak.

W przypadku miastenii do nasilenia objawów dochodzić może z jednej strony na przykład w przebiegu różnego rodzaju infekcji. To mogą być tzw. banalne infekcje dróg oddechowych, które powiedzmy dla Domownika chorującej osoby będą oznaczały prosty katar, ale dla chorego z miastenią to już może być bardzo znaczące pogorszenie siły jego mięśni czy narastanie zaburzeń połykania. To może być duży stres fizyczny czy emocjonalny. Czasami do pogorszenia dochodzi w związku z zabiegami operacyjnymi. Pewnymi szczególnymi sytuacjami życiowymi, ale nierzadko również bez przyczyny, którą umielibyśmy wskazać. A jak się mają choroby współistniejące do miastenii?

W przypadku miastenii częściej niż w populacji ogólnej pacjenci chorują na choroby tarczycy, chorobę Hashimoto czy chorobę Graves-Basedowa, generalnie choroby autoimmunizacyjne. Cukrzycę typu I, toczeń, choroby reumatyczne. No ale pamiętajmy o tym, że nasi pacjenci z jednej strony będą chorowali na choroby cywilizacyjne adekwatne do ich wieku i innych jakby działających oprócz miastenii problemów. Natomiast czasami na przykład w przypadku osób, które wymagają przewlekłej wieloletniej sterydoterapii będziemy musieli jeszcze chronić w miarę możliwości pacjentów przed działaniami niepożądanymi stosowanych leków. Kogo najczęściej dotyka ta choroba?

I mam tu na myśli zarówno kategorie wiekowe jak i płciowe. Zachorować można w każdym wieku. Są dwa szczyty zachorowań przed pięćdziesiątym rokiem życia. Trochę częściej zaczynają chorować na miastenie kobiety po pięćdziesiątce, a szczególnie po sześćdziesiątym roku życia. Częściej zaczynają chorować mężczyźni, natomiast jest to choroba, która może wybrać każdego z nas. Najmłodszy z pacjentów, którego ja mam pod opieką, zaczął chorować na miastenie mając około 6 miesięcy życia, maleńkie dziecko. Najstarsza pacjentka, która trafiła do mnie z już objawami miastenii, miała ponad 90 lat. Każdy z tych chorych wymaga rozpoznania i adekwatnego leczenia.

A wiemy dlaczego kobiety częściej od mężczyzn? Generalnie wśród młodych kobiet jest pewna większa jakby predyspozycja do chorób z autoagresji. Jest to wieloczynnikowe. W przypadku narastającej Ilość, liczby pacjentów z tą tak zwaną miastenią o późnym początku. Uważa się, że nasz starzejący się układ immunologiczny czasami przestaje kontrolować wszystkie swoje błędy, stąd chorób z autoagresji. Po sześćdziesiątce czy nawet siedemdziesiątce będzie na pewno przybywało, nie tylko w neurologii. A czy istnieje grupa społeczna, której ta choroba na pewno nigdy nie dotknie? Niestety nie znam takich badań.

Jeśli nie ma grasiczaka, pozostajemy przy farmakoterapii. Jeśli jest grasiczak, operacja jest zawsze niezbędna. Jeśli objawy są uogólnione, nie ma grasiczaka, pacjent ma przeciwciała przeciwreceptorowi. Grasiczak to rak grasicy? To nowotwór grasicy. Nie każdy grasiczak jest rakiem, ale generalnie jest to nowotwór grasicy. W miastenii, tej o wczesnym początku seropozytywnej i uogólnionej jest zdecydowane miejsce dla usunięcia grasicy. To sprzyja odległemu, dobremu wynikowi leczenia. Generalnie zaczynamy też od leków o działaniu objawowym. Jeśli nie wystarczają, sięgamy po leczenie immunosupresyjne.

A u niektórych pacjentów w okresie gwałtownego pogorszenia, które może prowadzić nawet do niewydolności oddechowej z koniecznością leczenia pod postacią respiratoroterapii, czyli tzw. przełom miasteniczny, sięgamy również po krótkie terapie immunomodulujące, plazmaferezę, czyli leczenie wymianą osocza, czy leczenie immunoglobulinami ludzkimi podawanymi dożylnie. Przełom miasteniczny jest stanem zagrożenia życia. Myślę, że istotną tutaj informacją jest to, że miastenia nie jest chorobą personalną, tylko chorobą na przykład rodzinną. To jest tak. Jeśli chodzi o miastenię nabytą, sytuacje, w której choruje więcej niż jedna osoba w rodzinie są rzadkie, to około maksymalnie 2% pacjentów.

Aczkolwiek to, co obserwujemy relatywnie często, to fakt, że W rodzinach naszych pacjentów częściej niż w populacji ogólnej występują różne choroby z autoagresji. Może być tak, że pacjent ma miastenię, a jego mama, siostra, brat choruje na inną chorobę z autoagresji, choć niestety czasami tych chorób jest więcej. Bardziej miałem na myśli to, że należy się opiekować w sposób szczególny osobą chorobną. Tak, tu Pan redaktor ma rację, dlatego że bardzo wielu pacjentów, niektórzy tylko w pewnym okresie swojej choroby, zanim uda się im osiągnąć stan Dobrej, akceptowalnej, trwałej poprawy. Inni niestety przez wiele lat, a czasem przez całe życie wymagają wsparcia swoich bliskich, wsparcia rozumianego zarówno jako zrozumienie dla tych zmiennych w swoim nasileniu objawów, co nie zawsze jest takie oczywiste, że ktoś rano wstawał, czuł się świetnie, a po obiedzie już wymaga pomocy nawet w prostych czynnościach życiowych, a czasami no po prostu pacjent wymaga stałej opieki innej osoby dorosłej.

Czy istnieją szczepienia na miastenie? Niestety nie. Bardzo byśmy chcieli, żeby tak było, natomiast na pewno warto chorych z miastenią chronić przed infekcjami. Rekomendujemy szczepienia na przykład sezonowe przeciw grypie. Rekomendujemy również, żeby najbliższe otoczenie chorego, no starało się, mówiąc kolokwialnie, nie przynosić mu do domu infekcji, a więc żeby się szczepić, a jak ktoś ma infekcję, no to jednak raczej izolować chroniąc pacjenta. To jeszcze dwa zdania na temat statystyk. Czy wiemy, ile osób w Polsce choruje na miastenię? Tak, wiemy, że objawowa miastenia, więc taka, która wymaga jakiejś formy leczenia, dotyczy prawie 9 tysięcy ludzi w Polsce.

Mówimy oczywiście o pełnym przekroju wiekowym, od tej grupy pediatrycznej po osoby 80, a nawet 90 plus. I wiemy również, że chorych w kolejnych latach trochę przybywa. A jednak, statystyki rosną. Statystyki rosną z dwóch powodów. Jeden powód jest taki, pewnie jesteśmy jednak trochę bardziej skuteczni w ustalaniu rozpoznania, więc lepiej definiujemy tę chorobę u różnych ludzi, ale też jest wyraźny wzrost zachorowań w tym późniejszym okresie życia, siedemdziesiąty, osiemdziesiąty nawet rok życia. Miastenia o późnym początku przybywa w całej Europie, również w Polsce. Czy miastenia jest chorobą dziedziczną?

Nie. Miastenia, o której dziś rozmawiamy z panem redaktorem, nie jest chorobą dziedziczną, ale Ale możliwa jest tzw. miastenia przejściowa noworodka, a więc objawy występujące u noworodka. Jeśli mama chorująca na miastenie przekaże przeciwciała, przez łożysko te przeciwciała są eliminowane, to ryzyko dotyczące około 10% Dzieci rodzonych przez mamy, które aktywnie w tym momencie chorują na miastenię. No i oczywiście jak zawsze w medycynie zdarzają się rzeczy mało prawdopodobne, więc czasem choruje więcej niż jedna osoba. I tą konkluzją kończymy naszą rozmowę dotyczącą jakże ciekawego tematu miastenii, choroby rzadkiej, choroby, o której mało się do tej pory mówiło, a chyba jednak warto propagować wiedzę o niej.

Ja bardzo dziękuję za możliwość rozmowy. To choroba, o której warto pamiętać, żeby ją rozpoznać. Warto pamiętać, że mamy wiele sposobów, aby ją leczyć, a im lepiej rozumiemy problemy chorych na miastenie, tym lepiej będziemy umieli im pomóc. A o tej jednostce chorobowej. Rozmawiałem z panią profesor, doktor habilitowaną nauk medycznych, Anną Kosterą Pruszczyk z Ośrodka Eksperckiego Chorób Rzadkich. Ośrodek Eksperckich Chorób Rzadkich Warszawski Uniwersytet Medyczny Szpitalna Banacha. Pięknie dziękuję Pani Profesor. Bardzo dziękuję. Radioklinika Rozmawiamy o Twoim zdrowiu!

Przed mikrofonem Radiokliniki także pani poseł Barbara Dziuk, przewodnicząca parlamentarnego zespołu do spraw chorób rzadkich, ale także przewodnicząca stałej podkomisji sejmowej do spraw onkologii. Pani poseł, jakie działania podejmują polscy parlamentarzyści w kierunku zapobiegania chorobom rzadkim, w tym również miastenii? Jest teraz bardzo dobry kierunek dlatego, że wspólnie z profesorami, ale też i z organizacjami pacjenckimi wypracowaliśmy strategię i plan dla chorób rzadkich. Była to rzecz, którą wszyscy oczekiwali po ponad 12 latach. Rzadko spotykanie, aczkolwiek nie rzadko spotykanie. Czyli nie tylko miastenia, w ogóle choroby rzadkie.

Rozmawiamy o Twoim zdrowiu. W kwestii miastenii chciałbym abyśmy poznali także opinie przedstawicielki jednego ze stowarzyszeń pacjenckich. Pani Anna Wolska, Stowarzyszenie Osób Dotkniętych Chorobami Nerwowo-Mięśniowymi Kameleon. Jest gościem radiokliniki, witam. Dzień dobry. Jest Pani chora na miastenie? Tak. Choruję od kilku lat. Zdiagnozowana jestem od 8 lat. Natomiast podejrzewam, że choruję dużo dłużej. Moje pierwsze objawy związane z chorobą zaczęły się po urodzeniu mojego trzeciego dziecka, 17 lat temu.

Byłam słaba, wiecznie zmęczona. Ciągle mi coś dolegało i przeszłam bardzo długą drogę, taką odysseyę diagnostyczną poprzez lekarzy różnych specjalności do diagnozy miastenia właśnie w czerwcu 2015 roku. Ale z tego co się orientuję, to miała Pani dużo szczęścia. W tej swojej chorobie, bardzo nieprzyjemnej zresztą chorobie, bo trafiła Pani na dobrego neurologa, bo niektórzy pacjenci chorujący na miastenię, no niestety są przez lata długie nieprawidłowo diagnozowani. U Pani było chyba zgoła inaczej. Tak. Ja trafiłam na oddział neurologiczny.

Ale bardzo szybko musiałam się przekonać, że jest to nieprawda, bo Miastenia boli. My tak mówimy między sobą, że boli czasami cały człowiek. Polega to na tym, że na przykład mięśnie nas nie trzymają, więc boli kręgosłup, bolą stawy. Walczymy z przewlekłym zmęczeniem, z naszymi słabościami, walczymy z przewlekłym bólem. To są takie sytuacje, proszę sobie wyobrazić, że człowiek rano wstaje, idzie pod prysznic i musi się położyć, żeby mieć siłę zjeść śniadanie. To jest coś, co dla zdrowego człowieka jest w ogóle niewyobrażalne, bo człowiek zdrowy nie zdaje sobie sprawy z tego, ile ma mięśni i jak ważną i istotną rolę odgrywają one w naszym organizmie.