A jak Brachyterapia (Grande Finale) - PopOnkologia S1E10

I potem bardzo szybko przekazano ten rad Danlosowi, który włożył go do probówki i użył go jako aplikatora dojamowego. Pierwsza aplikacja w ogóle to była Brachyterapia, bo to też sprawdzałem. 1903 i to jest pierwsza publikacja. On niby zakładał 1901, ale nie wiem, czy nie opisał tego później. No bo właśnie to jest to. I użyłeś słowa Brachyterapia, a ja myślałem, że poczekamy do 1920. No okej, czyli to wtedy jeszcze po prostu było wkładanie radu. Tak, wkładanie radu. W różne miejsca. Tak jak ja robiłem research, to pierwsze leczenie zmiany nowotworowej, publikacja z 1903 roku, Sankt Petersburga, dwóch autorów.

I uzyskał z tego co pamiętam też u niego remisję, która opisywana, nawet później jeszcze robił update. Po 17 latach chłopak był zdrowy. Ale w międzyczasie, bo to nie tylko brachyterapia śródkankowa, mieliśmy nie używać tego słowa jeszcze, bo jeszcze go nie było. Niejaki Danos użył aplikacji dojamowej ginekologicznej i powstały pierwsze systemy, a właściwie metody, bo każdy to robił na oko. Wkładał się tak, jak umiał. I jak uważał. Pierwszy system sztokholmski zmienił układ właśnie w brachyterapii dojamowej rakaszyki macicy. Potem Paryżanie też dołożyli

On jest na czasie teraz właściwie. Polecam wszystkim miliarderom. I generalnie rzecz biorąc, on nakręcił taki film Historia świata, część pierwsza, którą specjalnie nazwał część pierwsza, bo nigdy nie chciał nakręcić części drugiej i nakręcił dla Hulu część drugą serial. Niedawno. Niedawno i on jest... Średniawy momentami, ale scena z Grahamem Belem jest według mnie obrzydliwa. To może nie będziemy. Nie będziemy, ale jakby to mi się tylko z tym kojarzy, Graham Bell. Nie widziałem żadnego filmu biograficznego o Grahamie Bellu. A wymyślił telefon. I wymyślił, dał podwaliny Brachyterapii. Teraz już wiesz, dlaczego nikt nie nakręcił pewnie. Może dlatego Bell Brooks coś wiedział. I generalnie rzecz biorąc zaczęto to coraz częściej używać, usiłowano to wkładać w różne rzeczy, nawet w prostatę.

Tak co one malowały? To był Thor. Farba z Thorem. A nie z radem? Z Thorem. Kurczę. Tak, 100%. A bym sobie rękę dał, obciąć, że to burat. I byś ręki nie miał, jakbyś robił brachyterapię. Jedną ręką. No pewnie tak. Ale generalnie rzecz biorąc, rozwijało się to i zanim te palce zaczęły odpadać, bo zaraz do tego dojdziemy, był taki... Gustafors. Tak, Gustaf... Tak, bo to wspomniałeś już o systemie sztokholmskim, bo rzeczywiście te ośrodki wiodące zawsze są w jakichś technikach. Mówiłeś już Manchester i Sztokholm takim ośrodkiem również był. I Paryż.

Czy była teleradioterapia albo teleterapia? Niektórzy starsi koledzy używali tego określenia. I brachyterapia. Brachy z bliska, tele z daleka, czyli z metra. Czy z bliska? Jakby do dzisiaj się znawcy tematu wspierają, czy to chodzi o to, że to jest z bliska, czy chodzi właśnie o to, że też leczenie może być podane znacznie szybciej, czyli w krótszym czasie. Ale może być tak, że to była krótka odległość źródła i tak dalej. Też, i obie właściwie... I znów relatywizujemy. Tak, ale obie te, że tak powiem, oba te kierunki są dobre, bo oddają to, czym się różnią te techniki. Czyli mamy źródło. No tak, zaraz do tego dojdziemy. O technice. Jeszcze chwilę o historii.

Chyba tak. Tak jak też Robert Jansson. Okej. Ale Robert Jansson jest związany z Brachyterapią. Wiedziałem, że pogadaliśmy o nim w przerwie. Przypomniał mi się. Budziką śmierci. W każdym razie wojna się kończy. I Henschke. Tak. Ulrich Karl Henschke. I to jest człowiek, który rzeczywiście... Wielu talentów. Oj, oj. Ja uważam, że to jest facet, który chyba najbardziej do tej pory odmienił oblicze współczesnej brachyterapii. Wtedy to też nazywano brachyterapią pełną gębą. Pierwsza rzecz, którą zrobił, to jako pierwszy zastosował, właśnie zobaczył ten problem z narażeniem personelu medycznego na promieniowanie.

Jako pierwszy wprowadził zasady afterloadingu, czyli staropolskie słowo, afterloading, czyli ładowanie po. Poładowania? Poładowanie. Bioruny mają wyładowania, w brachyterapii są poładowania. Chodzi o to, żeby najpierw założyć coś w guza, w co potem możesz bezpiecznie, jakąś inną formą, za pomocą czegoś wprowadzić źródło, nie używając do tego bezpośrednio swoich rąk. I on wymyślił techniki, to były ribbon technique, czyli taka technika wstążkowa, czyli już wcześniej miał naniziane prawdopodobnie te źródła w sposób, być może z ochroną, bezpieczny.

To jest trudne do ogarnięcia, chociaż Rad ma tą świetną zaletę, że jesteś dyrektorem szpitala, kupujesz raz i 1600 lat później musisz kupić drugi raz. W sumie to nie wiem, czy musisz, bo masz po prostu dwa razy dłuższy czas napromieniania. Ale ten czas napromieniania też był dość długi, o tym za chwilę. Iryt-192 to jest bardzo ciekawe, bo po pierwsze cały iryt, albo prawie cały iryt, który znajduje się w skorupie ziemskiej, pochodzi z meteorytu. Prawdopodobnie jest taka koncepcja. Z meteorytu, który zabił dinozaury. 65 milionów lat temu. Ale ten Iryd jest izotopem sztucznym, to jest Iryd-192 i on ma dość wysoką aktywność własną, co jest bardzo istotne i bardzo pomocne, ale wówczas, za chwilę to wytłumaczymy, był używany jako brachyterapia niskiej mocy dawki.

Po to, żeby skrócić czasy napromieniania. Co trochę namieszało, bo niektórzy, zwłaszcza Francuzi, chcieli leczyć po staremu i się okazało, że jest większa toksyczność i się przestraszyli. No bo stosowali te same dawki, całkowite, a okazało się, to też jakby w tym samym czasie rozwijała się nauka, która się nazywa radiobiologią, dopiero poznawaliśmy te różnice i okazuje się, że 40 grejów podane brachyterapią LDR, to nie jest 40 grejów podane brachyterapią HDR. A wiesz, że tak, bo jakby tu nie ma zależności. Czyli właśnie low dose rate, czyli niska moc dawki i wysoka moc dawki high dose rate. Zaraz do tego dojdziemy. Ale wiesz, że tu mamy polski wątek, bo jednym z pionierów brachyterapii HDR był człowiek, o którym się dużo nie mówi, bo ma dość mroczny życiorys według obecni teraz.

To jest były szef mojej byłej szefowej. Czy mówisz o doktorze Radka? Doktor Radka. O nim się mówiono, że on wymyślił Radkotron, czyli swój afterloader. On tego nie opublikował. Gdzieś widziałem takie zdjęcie, że on był konsultantem do spraw brachyterapii RWPG, czyli Unii Europejskiej Bloku Wschodniego. Gdzie to w ogóle były czasy, że w tych latach między 60 a 80 każdy szanujący się brachyterapeuta musiał mieć własny aplikator albo własną wymyśloną rzecz przez siebie? Bo to był okres naprawdę wzmożonego rozwoju. Radkotron był do Radu, ale on się nazywał Radka i generalnie mówi się o tym, że miał jakieś tam... Pracował w Gliwicach.

Tak naprawdę to jeszcze nie był ten HDR, który my używamy, a my teraz dużo razy powiedzieliśmy HDR, więc może powiedzmy... A, jeszcze nie powiedzieliśmy, że w 1981 roku pierwszy komputer SuperBrain został użyty do... Czyli wchodzimy w era mikroprocesorów i potem mamy znowu planowanie trójwymiarowe. Generalnie tempo, a właściwie rytm rozwoju brachyterapii tutaj trochę przystanął. Wyprzedziły go techniki związek zewnętrznych, czyli teleradioterapia, dzięki obrazowaniu i coraz lepszemu sprzętowi. Problem w brachyterapii czy radioterapii interwencyjnej jest to, że trzeba pracować rękami i czasem trzeba zrobić zabieg.

I wydawało się, że nie będzie trzeba tego robić, ale dane kliniczne mówią coś innego. I teraz przez ostatnie dwie dekady, z troszeczkę takim przesunięciem w fazie w porównaniu do radioterapii, brachyterapia też się bardzo dynamicznie rozwija i dlatego ostatnio mówiłem dla młodych onkologów rumuńskich taki wykład metamorfozy, zainspirowany metamorfozami Ovidiusza, który został wygoniony przez Octaviana Augusta na kraniec cesarstwa do obecnej Konstancy. I on tam ze zgryzoty praktycznie umarł. Ja się tak czułem jak przychodziłem z radioterapii do brachyterapii. Przeszedłem i mówię, po co ty to robisz w ogóle? Przecież radioterapia, to jest to, to jest to. I przeżyłem naprawdę wielki rozwój tej metody w ciągu ostatnich kilkunastu lat.

I nagle się okazuje, że to jest od brachyterapii do interwencyjnej radioterapii sterowanej obrazem. I to jest bardzo ważne. Ale zanim dojdziemy do sterowania obrazem, to chciałbym powiedzieć... Jak brachyterapia się w ogóle dzieli? Bo zaczęliśmy używać HDR, LDR i my tak gadamy, bo my lubimy gadać i jakbyśmy teraz zaczęli gadać o HDR-ze, to dużo. Generalnie tak, bo mamy różne podziały brachyterapii i to już też padało, czyli mamy podział ze względu na to, w jaki sposób wprowadzamy źródło. Tak jest. W sensie, gdzie ono będzie w kontekście do pacjenta tak naprawdę, czyli możemy wprowadzić To źródło albo jest to źródło stałe, czyli wprowadzamy je na zawsze w tej chwili.

Mamy implanty stałe albo implanty czasowe, czyli wprowadzamy jakiś aplikator, przez który będziemy wprowadzać źródło. To jest pierwszy podział. Teraz możemy wprowadzać te źródła bądź aplikatory albo na stałe to kontaktowo raczej nie. To będą czasowe aplikacje, czyli mamy brachyterapię kontaktową, jeżeli przykładamy aplikator do guza lub też w loże po guzie, na loże czy w sąsiedztwo. Albo wkładamy go do jamy ciała. To wtedy jest dojamowa. Tak, ale de facto dojamowa jest swego rodzaju kontaktową i można by kontaktową podzielić na dojamową i powierzchniową. Tak, ale przykładamy gdzieś w jakąś jamę ciała, albo na powierzchnię ciała, albo do jakiegoś światła ciała. Tak, naturalne otwory ciała, psałyk i ostrzela, odbytnica, nosogardło, gardło górne.

Mówimy, że naprawdę radioterapia wtedy trwa około tych... No skutecznie mówi się, że to promieniowanie to jest około nawet do tych 250 dni, czyli tak długo. Ale prawda jest taka, że ten pierwiastek uwalnia promieniowanie do... Tak, ale on ma mniejsze właśnie energię tego promieniowania. One inaczej działają. Pamiętajmy też jedną rzecz i to jest też definicja brachyterapii, że brachyterapia korzysta ze źródeł, które mają osłonę, są źródłami zamkniętymi. Czyli to nie jest tak, że wszczepiamy jod, który jest czystym jodem. On jest pokryty warstwą innego metalu, najczęściej jest to tytan. Źródło irydowe z kolei jest zamknięte w kapsuli stalowej, ze stali chirurgicznej.

W kapsuli? W kapsule. W kapsuli zamkniętej. I generalnie rzecz biorąc sytuacja jest taka, bo dlaczego? Ale czekaj, bo iryd. Powrócimy do tego. Daj mi dokończyć. Dobrze, bo tak jakoś wiesz. Bo przedłużasz. I 125, czyli mamy ten j. I to jest implantacja stała. To jest ultra low dose rate. Czyli to jest tak naprawdę najbardziej skrajny kij radioterapii. Zawsze mówię studentom, że ta radioterapia jest jak taki długi kij. I na jednej stronie mamy ultra elder, czyli to są bardzo niskie dawki w bardzo długim czasie podawane. I ciągle. To jest ważne. One są podawane ciągle. No bo mamy to źródło cały czas w pacjencie. No i potem mamy brachyterapię LDR, ona jest dalej na tym kiju.

Czyli MDR, czyli Medium Dose Rate. Tak, one powodowały różne komplikacje. Okno terapeutyczne było słabe. Uwaga, jest jeszcze teraz PDR, Pulse Dose Rate, czyli brachyterapia pulsacyjna. Ja to tłumaczę tak studentom inaczej, że to jest język LDR przetłumaczony na język źródła wysokoaktywnego. W każdym razie PDR to jest takie źródełko, to też jest iryt w Polsce, ale ono jest mniej aktywne niż HDR, ale bardziej aktywne niż LDR i ono wchodzi w pacjenta na krótki czas, ale dużo częściej możemy podawać. To jest trochę inna metoda.

Rzadka, stosowana w tej chwili tylko i wyłącznie w moim ośrodku w Poznaniu, bo już innych tych aparatów po prostu nie ma, bo one straciły trochę na popularności na rzecz HDR-u, czyli High Dose Rate. I to są te źródła, które właściwie w większości miejsc w Polsce są używane, czyli brachyterapia o wysokiej mocy dawki, czyli podajemy dużą ilość promieniowania w krótkim czasie. Mamy 56 chyba takich afterloaderów. Sesje napromieniania trwają ile? W zależności od objętości guza oczywiście, ale to między parę minut a parę dziesiąt. Myślę, że kilkadziesiąt, w zależności od aktywności źródła i jakby liczby miejsc postoju. Bo pamiętajmy, że te źródła właśnie przez to, że tutaj mamy okres półtrwania 74 dni, muszą być wymieniane. Wiesz dlaczego pamiętam?

Co to daje? To daje, że mamy bardzo szybki spadek dawki od naszego źródła i przed chwilą użyłem takiego stwierdzenia miejsca postoju. Dlaczego? Bo ta brachyterapia się rozwinęła jak był afterloading. To potem wymyślono, że można użyć jednego źródła wysokoaktywnego. I kiedyś musieli wbić ileś tych drutów irydowych, a teraz wystarczy jedno źródło, które udaje te wszystkie pozycje... Źródło kroczące. Tak, źródło kroczące. I ono zatrzymuje się w odpowiednich miejscach na odpowiedni czas. I to niektórzy uważają za przewagę HDR-u nad Ultra LDR-em, bo możemy optymalizować rozkład dachu.

Więc jak zrobisz słaby implant, to będziesz miał słaby rozkład dawki. Ale nie musimy być precyzyjni co do... Tak jak w przypadku implantów stałych, powinniśmy być precyzyjni co do milimetra, nawet części dziesiątej milimetra najlepiej, no to tutaj... Tu chcemy być, ale pewne rzeczy możemy poprawić. Skorygować. Optymalizację. A więc tak wygląda ta brachyterapia, jeśli chodzi o podziały. To taki dzisiaj jakby wykład trochę dla studentów. Trochę tak. No już nie po to ćwiczyliśmy. Może wyszło gorzej niż wykład dla studentów. Pewnie tak. Bo nie ma slajdów. I teraz powiedzmy, w jakich najczęściej rozpoznaniach stosuje się brachyterapię? Bo brachyterapia, to jest nasz ulubiony tekst, to jest najlepsza metoda miejscowego wyleczenia nowotworów złośliwych. Aczkolwiek ma swoje minusy, bo potrzeba... Jak przekaz musi być bezrelatyzowany.

Więc tak, możemy ją poprosić w kaodyzmie o wstawiennictwo za brachyterapią. Ale dość już tych żartów z brachyterapii. I powiedzmy, gdzie najczęściej? Ja wiem, gdzie najczęściej. Ja też wiem. Ale to może ja bym zaczął inaczej. Oto gdzie najczęściej. Ja bym zapytał, gdzie ty robisz najczęściej brachyterapię, Piotrek? W Gliwicach. Byłem kiedyś na takim wykładzie i było brachyterapia w miejscach różnych. Tak, tak, tak zwane miscolenius. Tak, ale to już po polsku ktoś to przetłumaczył. Brachyterapia w miejscach różnych i wiesz, na kanapie, w kuchni, w szopie. Generalnie dzieje się to w bunkrze terapeutycznym, który powinien spełniać pewne, pewnego rodzaju, wytyczne są na temat osłonności, na temat tego, że musi być tam aparat znieczulenia, obrazowanie i tak dalej.

Muszą być technicy przypisani do tego aparatu, fizycy, oczywiście lekarze, pielęgniarki itd. Pozdrawiamy wszystkich, którzy pracują w brachyterapii. To jest praca zespołowa bardzo mocno. No to co? Jakie są twoje, że tak powiem, koniki lokalizacyjne? Koniki lokalizacyjne, rak stercza, czyli prostaty i rak skóry igłowej szyi. Czyli takie jak moje. Dziwne. Jak to? Nie wiem, niemożliwe. Jak to się stało? Myślałem, że powiesz ginekologia jeszcze, bo ty się zajmowałeś też długi czas... Znaczy ja się zajmuję dalej ginekologią. Niedawno udało mi się założyć pacjentkę. Bo jakby trochę tego też jest mniej nieoperacyjnych raków szyjki macicy.

I dobrze. I dobrze, bardzo dobrze. Okazuje się, chciałem jeszcze jedną rzecz powiedzieć, że opowiadaliśmy o tym rozwoju historycznym i przejściu z LDR-u do HDR-u i wiesz co się okazało? Że przeszli, ale się okazało, że już lepiej nie leczą. Dopiero przełomem w ginekologii było wprowadzenie leczenia systemowego, czyli chemioterapii. Te przełomy to są właśnie skojarzenia pewnych metod. Ale potem, jak niejaki Richard Poetter, którego poznałem, szef w Wiedniu, już teraz zamerytowany, nie pracuje tam, wymyślił, że on się uparł, że poprawi tą ginekologiczną brachyterapię, braku szyjki macicy i on powiedział, że trzeba użyć rezonansu magnetycznego. oraz aplikacji śródkankowych i skonstruowali taki aplikator, Wiedeń się nazywał, czyli aplikator ginekologiczny Ring, który miał możliwość wkłucia igieł i dzięki jego uporowi i tego, że zaczęli rozmawiać jednym językiem z Francuzami i z Holendrami też, czyli usystematyzowali pewne rzeczy, tak jak był system menczesterski.

To doprowadzili do badania EMBRACE, w którym udowodnili, że skuteczność brachyterapii w ginekologii nieoperacyjnym raku szyjki macicy miejscowo wynosi powyżej 90% niezależnie od zaawansowania miejscowego. Czyli nawet bardzo zaawansowane guzy mogą zostać wyleczone. To jest niesamowity wynik. I to jest to. Myślę, że 100% ośrodków, które ma brachyterapię robi brachyterapię ginekologiczną. Zarówno założenia dojamowe w przypadku nieoperacyjnych nowotworów raka szyjki macicy zwłaszcza, ale też endometrium. Jak i również w leczeniu pooperacyjnym. Tu jest badanie PORTEC-2, które udowodniło, że U odpowiednich pacjentek można zastosować samodzielną brachyterapię dojamową, dopochwową, która jest równie skuteczna co napromienianie całej miednicy przy użyciu wiązek zewnętrznych, ale ma dużo lepszą jakość życia taka pacjentka.

I to jest ważne, bo brachyterapia jest metodą zachowującą funkcję narządu. To jest coś, co ja najbardziej lubię w brachyterapii, że my potrafimy wyleczyć pacjentów bez często upośledzenia funkcji Albo w niewielkim stopniu. Albo tak, albo w niewielkim stopniu. Bo nie zawsze się wszystko udaje dowieźć w 100%. No jasne, jasne. Wiadomo, relatywizacja. Wiadomo, musi być. Powikłania też po leczeniu oczywiście, że występują, ale to też jest kwestia kwalifikacji jak zawsze i rozmowy z pacjentem. Tak. No dobra, czyli ginekologię omówiłeś. Ja się ginekologią jakoś tak wyszło, że nie zajmowałem nigdy oprócz stażu na oddziale, bo u nas jest to osobny oddział, gdzie jest interdyscyplinarne, a na zakładzie brachyterapii, na którym pracuję od samego początku, zajmujemy się wszystkim innym.