Ep.238 AHA 2025 - część 3. Czy można łączyć DOAC z ASA? OPTIMA-AF, ADAPT AF, AQUATIC 

Witam Państwa, nazywam się Jarosław Troszcz, pracuję w Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, skąd nagrywam podcast Cardio Know How, będący częścią akademickiego portalu edukacyjnego Cardio Know How. Jest on przeznaczony wyłącznie dla profesjonalistów i odzwierciedla wyłącznie moje osobiste poglądy. Czy można łączyć DOAC z ASA? Taka krótka odpowiedź na postawione pytanie jest prosta. Tak, nie tylko można, ale i trzeba czasem łączyć w terapii pacjenta, który ma migotanie przedsionków, a jest po interwencyjnym leczeniu choroby wieńcowej. To ponad jedna szósta takich chorych z ostrym zespołem wieńcowym czy po interwencyjnym leczeniu choroby wieńcowej.

A rutynowo wygląda to tak. Nasz pacjent ma migotanie przedsionków. Napadowe, przetrwałe, utrwalone. Z jakiegokolwiek powodu. I ma wskazania do antykoagulacji. Ma czas 2W powyżej 2. Bądź 2. Przepraszam. 2 oczywiście i powyżej 2. Przy wlekle przyjmuje DOAC. No i teraz trafia do naszego szpitala z powodu choroby wieńcowej i kwalifikacji do rewaskularyzacji. Na przykład ma indukowane niedokrwienie w spektr powyżej 10%. Po implantacji stentu otrzymuje dwa nowe leki hamujące krzepnięcie krwi poza DOAC. Otrzymuje ASA i inhibitor P2Y12. No i teraz mam dla Państwa pięć pytań i jedno pytanie dodatkowe.

Załóżmy, że wszystko w szpitalu przebiega dobrze. Pytanie pierwsze. Który z inhibitorów P2Y12 można stosować w obrębie potrójnej terapii? Potrójna terapia, czyli DOAC, ASA, inhibitor P2Y12. Słabszy? Klopidogrel? Czy mocniejszy? No i czy w ogóle można stosować te silniejsze inhibitory P2K12, Dicagrelor bądź Prasugrel? Odpowiedź. Tylko Klopidogrel. W terapii potrójnej tylko Klopidogrel. To pochodzi z wytycznych ESC z 2023 roku. Są na stronie ptkardio.pl w wersji polskiej.

No i jest konsekwencja badań klinicznych również. A dlaczego tylko Klopidogrel? No bo po silniejszych obserwowano więcej krwawień, zbyt dużo, o 36% więcej w przypadku Tika i aż o 111% przy prasu. 111% więcej, stosując prasugrel. Przy podobnym ryzyku powikła niedokrwiennych. No, to wprawdzie pochodzi z analiz terapii potrójnej i podwójnej łącznie, no ale daje wgląd w stan faktyczny. Z DOAC łączymy ASA i klopidogrel. Pytanie drugie. No, to był okres szpitalny, to proste. No i teraz pacjent wychodzi.

Na jakich lekach wychodzi? Potrójna terapia w okresie szpitalnym ma trzy. Doak, Asa, Klepidogrel. No, współczesna wiedza mówi dość jasno. Potrójna terapia przeciwzakrzepowa powinna trwać najkrócej jak to tylko możliwe. No i mamy polskie realia. Jaki jest odpowiedź na to pytanie? Okres szpitalny. Z reguły tydzień, ale zazwyczaj krócej. Przedłużanie tego... nie jest do końca ani zgodne z wytycznymi, ani zgodne z wiedzą. Rzadko miesiąc to wyłącznie dla chorych wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowych, u których nie występuje podwyższony ryzyko krwawień.

W ostatnich latach ten czas został skrócony w odniesieniu do poprzedniej wersji z miesiąca do tygodnia właśnie. Właśnie za sprawą badań klinicznych. No z nielicznymi wyjątkami zależnymi od ryzyka zakrzepicy w stędzie. No i tu odsyłam Państwa do najnowszej publikacji z tego zakresu. Link jest w transkrypcie. Pytanie trzecie. Skoro nie terapia potrójna przy wypisie, to który lek odstawiamy? Doak, Asa czy Klopidogrel? Który? Odpowiedź. Asa. Odstawiamy. Zostawiamy Dołak i Klopidogrel.

Już jakiś czas minął od epizodów 68. Asa, zdetronizowana królowa. Prawda jest bardziej złożona. To już nie tylko wchodzą tu w rolę badania kliniczne, ale dość szczególny przypadek. Najwięcej badań klinicznych dotyczyło takiej właśnie kombinacji leków, DOAC plus klopidogrel, choćby badanie Augustus. Link do tego badania z 2019 roku jest w transkrypcie. Name. Pytanie czwarte. Jak długo prowadzimy terapię DOAC plus clopidogrel? Pory waskularyzacji u pacjentów z migotaniem przedsionków. Jak długo prowadzimy? Odpowiedź. Po ostrym zespole wieńcowym.

Co się stanie, jak tą podwójną terapię DOAC plus klopidogrel, która powinna być 12 bądź co najmniej 6 miesięcy, skrócimy do jednego miesiąca. No i to jest zasadniczy powód, do którego ja to dzisiaj mówię. Bo trzy tygodnie temu podczas American Heart było badanie Optima AF. Prezentacja. Tysiąc pacjentów z Japonii z przewlekłym zespołem wieńcowym bądź niestabilną dławicą piersiową. Bez zawału ani STEMI, ani non-STEMI. Poza klasycznym wskazaniem do doak w mikotanie przeciągów, czyli czas 2wa co najmniej 2, uwzględniono także chorych z czas 2wa równym 1, bo tam możemy stosować doak.

Obserwacja dwuletnia. Wiek 75 lat średnio. Średnie czas 2wa, jak to w życiu, 4. Dominacja chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym, nie niestabilną dłowicą. No i o dziwo, niezgodnie z zaleceniami, aż połowa pacjentów z Doak miała prasugrel. Druga połowa klopidogrel. Wśród Doaków, jak to w Japonii, królował edoksaban. Połowa miała okres terapii podwójnej ograniczony do miesiąca, a druga połowa do dwunastu miesięcy. No i co się stało?

Powikłań niedokrwiennych, których byśmy się spodziewali. Zgon, zawał, zakrzepica wstęcie, udar zator obwodowy. Było dokładnie tyle samo. Sześć procent łącznie przez dwa lata. To niewiele. Krwawień dokładnie połowa tego, co... w tej klasycznej populacji 12-miesięcznej terapii podwójnej. 5% zamiast 10% w tej 12-miesięcznej terapii. Z tym jedynym istotnym statystycznie parametrem była liczba niedużych, no ale istotnych klinicznie krwawień. To było 73% więcej. Oznacza to, że skrócenie terapii DOAC plus clopidogrel, DOAC plus inhibitor P2Y12 tak naprawdę, do jednego miesiąca zamiast do klasycznych 6 czy 12 jest możliwe, nie oznacza większej liczby powikłań niedoktiennych, o których...

dłużej niż 12 miesięcy DOAC plus inhibitor P2Y12. Opiera się to na założeniu, że po roku od rwaskularizacji spada ryzyko powikłań niedokrwiennych, a pozostaje to samo ryzyko powikłań krwotośnych. znacznie bardziej nasilonych niż w przypadku samego DOAC, co oznacza, że nie zyskujemy nic, a tracimy na krwawieniach. Nowe wytyczne, jak i ten artykuł poglądowy z września 2025 dotyczący terapii migotanie przeciągów plus choroba wieńcowa, odradzają takie leczenie. Link do tego artykułu jest w transkrypcie transkryp na kardionu. No i teraz, dokładnie takie wyniki były badania ADAPT-AF-DES.

I patrząc na to, spodziewalibyśmy się dokładnie takich wyników badania przedłużonej terapii DOAC plus P2Y12, ponad 12 miesięcy ADAPT-AF-DES. Tym bardziej, że populacja koreańska była bardziej, była tu badana, a ona jest bardziej wrażliwa na powikłania krwotoczne. Tysiąc pacjentów. I tu już wyłącznie zgodnie z wytycznymi. Doak plus Klopidogrel. Bardzo podobna populacja. 71 lat. Czactwa Wa bardzo podobne. Prawie 4, 3, 9. W założeniu już tylko co najmniej 2. Nie jeden, jak poprzednio. No i tylko przewlekłe zespół wieńcowy. Wśród doaków nasze. Anty-10A, Apixaban, Riveroxaban, jak to w Korei.

I mamy odpowiedź na pytanie, co się stanie, jeśli po 12 miesiącach zapomnimy odstawić klopidogryl, podając go nadal łącznie z doak. Tu żadnego zaskoczenia. 62% więcej dużych i istotnych klinicznie krwawień oraz o 46% więcej wszystkich powikłań klinicznie łącznie. Nie przedłużajmy zatem kombinacji DOAC plus Clopidogrel ponad te klasyczne 12 miesięcy po OZW. A można ją skrócić do miesiąca, ale nie można jej przedłużyć. Artykuł ten Adapt AFDS ukazał się w NAME. No i jak już mówimy o takiej kombinacji, to 8 listopada w Circulation okazała się metaanaliza czterech badań randomizowanych z tego obszaru.

Dodatkowo wyniki sierpniowego badania Aquatic 800. DOAC plus ASA. Tu co najmniej 6 miesięcy po implantacji stentu. Versus monoterapia DOAC. Dwa lata obserwacji, krwawień trzy razy więcej. Wszystkich powikłań łącznie o ponad 50% i samej śmiertelności całkowitej więcej o 72%. No i dodatkowo widać wyraźnie, że na DOAC, na leczeniu DOAP, na terapii DOAC zakrzepica w stęcie zdarza się ekstremalnie rzadko. Link do artykułu jest w transkrypcie. Jedynym sensownym połączeniem DOAC z kwasem acetylosalicylowym jest mała naczyniowa dawka Rivaroxabanon 2x2,5 plus kwas acetylosalicylowy 75.

Wszystkie klasyczne dawki DOAC nie powinny być stosowane dłużej niż to jest absolutnie koniecznie 6, 12, a czasami tylko 1 miesiąc. Jak najkrócej stosujemy DOAC plus B2Y12? monoterapia DOAC zazwyczaj wystarcza. No i tu jest to, ten link do tego, do tej metaanalizy, która się ukazała w Circulation. James. Percival Everett. Wydawnictwo Marginesy przełożyła Kaja Gucio. Fantastycznie przełożyła. To nowoczesna wersja naszej dawnej lektury, mojego pokolenia. Przygód Haka Fina, Marka Twyna.