Mentionsy

Myślę, że efekt placebo to zjawisko niesamowicie fascynujące, bo pokazuje jaką siłę oddziaływania może mieć nasza psychika.

Zarówno o to, jakie mechanizmy sprawiają, że efekt placebo w ogóle działa, ale także o jego zakres i to, czy możemy wykorzystać go w leczeniu.

W dzisiejszym odcinku miałem przyjemność porozmawiać z prof. Przemysławem Bąblem zarówno o efekcie placebo i nocebo, ale także o psychologii bólu.

Specjalizuje się w badaniach nad mechanizmami placebo, pamięcią bólu i psychologicznymi czynnikami wpływającymi na jego percepcję.

Dzisiaj rozmawiamy o, myślę, bardzo ciekawym temacie, bo placebo, nocebo i na pewno też poruszymy temat psychologii bólu.

Ale moje pierwsze pytanie do ciebie może by było takie bardzo podstawowe, czyli czym jest ten efekt placebo, bo bardzo wiele osób na pewno o nim słyszało, ale może jakbyśmy wyjaśnili na początek, czym dokładnie jest ten efekt.

Zacznijmy od tego, czym jest w ogóle placebo.

Dlatego, że placebo to jest taka najczęściej, w takim najwęższym rozumieniu, o placebo mówimy wtedy, kiedy mamy do czynienia z jakąś substancją, procedurą, najczęściej medyczną, chociaż to nie jest konieczne, która nie zawiera żadnych aktywnych składników leczących, czyli w przypadku tabletki, nie wiem, nie zawiera

No i jeżeli to leczenie jednak, ten pozór leczenia, to placebo doprowadzi do poprawy funkcjonowania pacjenta, to mówimy właśnie o efekcie placebo.

Faktycznie z takiej perspektywy indywidualnej to nie moglibyśmy powiedzieć, że u kogoś wystąpił efekt placebo, bo

Efekt placebo jest efektem porównania dwóch grup, co najmniej dwóch grup, czyli grupy osób, które są poddane działaniu placebo i grupy osób, które nie są poddane żadnemu oddziaływaniu.

No i jeżeli te, które zostały poddane działaniu placebo, u nich się poprawiło w porównaniu do tych, które nie zostały, to dopiero wtedy możemy mówić o efekcie placebo, czyli taki efekt statystyczny.

W przypadku kiedy, nie wiem, ja przyjmę tabletkę placebo i mi się przestanie mnie boleć głowa, no to wówczas możemy mówić co najwyżej o reakcji placebo, ale tak z indywidualnego punktu widzenia, to jest oczywiście trudne do rozróżnienia, nie mniej ważne z naukowego punktu widzenia, dlatego że no właśnie, za działanie placebo może odpowiadać bardzo wiele różnych czynników i dopiero jak porównamy sobie dwie grupy, z których jedna otrzymuje placebo, druga nie, to kontrolujemy te różne czynniki i wiemy, że faktycznie

Ten efekt, który wystąpił w tej grupie, która otrzymała placebo, to jest efekt, można powiedzieć, tego samego działania placebo, ponieważ nawet jeżeli grupa, która nic nie otrzymała, nie otrzymała placebo, w tej grupie się też poprawi, no to wówczas to może wynikać na przykład z samoistnej remisji.

A efekt placebo to jest coś więcej niż samoistna remisja.

Bo ja na razie powiedziałem o takim rozumieniu efektu placebo wąskim, to znaczy takim, że my

Stosujemy jakieś oddziaływanie, stosujemy jakieś placebo i ludziom się poprawia.

Jeśli jednej osobie to reakcja placebo, jeśli to jest ten efekt porównania grupy placebo z grupą bez żadnej interwencji, to mówimy o efekcie placebo.

Ale współcześnie placebo rozumiemy znacznie szerzej.

To znaczy, jako placebo rozumiemy wszelkie czynniki, które zmieniają, wpływają nam na skuteczność także leczenia farmakologicznego.

Jednej grupie podamy ją w kolorze czerwonym, a drugiej grupie podamy ją w kolorze niebieskim i okaże się na przykład, że w grupie, w której ta sama tabletka zadziałała lepiej, kiedy była niebieska, efekt był większy, to również możemy powiedzieć, że to jest pewien efekt niespecyficzny, efekt placebo.

Wszelkie czynniki w kontekście działające leczenia, które modyfikują nam skuteczność leczenia, można powiedzieć, że to są przykłady efektu placebo.

Czyli rozumiemy efekt placebo albo jako wąski efekt działania jakiegoś środka, który pozoruje lek, albo szeroko jako wszelkie czynniki wpływające na skuteczność także leczenia aktywnego farmakologicznie.

Jak mózg jest w stanie wpłynąć na organizm tak, aby ta informacja miała w tym wypadku placebo pozytywny wpływ na przykład na przebieg leczenia?

No i wiemy na przykład, że jeżeli podajemy placebo z informacją, że to jest silny lek przeciwbólowy, to wtedy wyzwalają się w mózgu opiaty endogenne, czyli tak naprawdę można powiedzieć taka nasza morfina.

Wchodzi w grę takie oczekiwanie z tego, co ja rozumiem i się często mówi o tym, że mózg próbuje stworzyć predykcyjny model przyszłości i rozumiem, że efekt placebo troszeczkę się odnosi do tego predykcyjnego modelu przyszłości, że właśnie jest to oczekiwanie, że to placebo, które nie jest lekiem, ale że oczekiwanie jest takie, że ponieważ ono może poprawić ten ból w tym wypadku, to mózg potrafi wygenerować

To jest dobre założenie i faktycznie przy placebo kora czołowa gra dużą rolę?

To znaczy tak, badań dotyczących tego, jakie części mózgu są zaangażowane w działanie placebo, nie ma wbrew pozorom jakoś szczególnie dużo, a ich wyniki są rozbieżne.

Natomiast co dokładnie, które obszary, będzie zależało też od sposobu wywoływania działania Placebo, czy to będzie właśnie informacja, czy to będą procesy uczenia się, takie jak warunkowanie klasyczne, czy uczenie się przez obserwacje.

Ten kontekst, te wszystkie czynniki, to podanie tej tabletki, informacja, o której powiedziałeś, ona wzbudza w ludziach pewne oczekiwania, no i w efekcie tego powstaje wzbudzane działanie placebo.

bajesowskiego podejścia do działania placebo, czyli właśnie patrzy się na ten predictive coding.

Więc nie to, że nam całkiem ten ból schodzi, ale w jakimś tam stopniu, czyli dochodzi do tego uzgodnienia, że tak powiem, oczekiwań z rzeczywistością, co może nam między innymi właśnie wyjaśniać, dlaczego placebo generalnie działa słabiej niż aktywne leki.

Więc tak, oczekiwania to jest jeden z takich podstawowych mechanizmów działania placebo.

I zapewne, nie wiem, 90% osób, które zajmują się działaniem placebo, w pierwszej jakby powiedziałoby, że, no to w pierwszym odruchu powiedziałoby tak, oczekiwania to jest ten psychologiczny mechanizm działania placebo, natomiast ten biologiczny, no to najczęściej będą jakieś, to będą zmiany w neurotransmisji.

Właśnie miałem zapytać, jaki jest zakres, możliwy zakres tych zmian, które mózg wywołuje w efekcie placebo.

Czy tutaj mamy jakiś konkretny zakres, do jakiego jest ograniczony ten efekt placebo?

Najszerzej odpowiadając na to pytanie, to bym powiedział tak, że efekt placebo ograniczony jest do możliwości medycyny.

To znaczy przypadki pewnie są, ale nie są opisane żadne badania, w każdym razie ja ich nie znam, które by pokazywały, że jesteśmy w stanie dzięki placebo wyleczyć coś, czego nie wyleczy medycyna.

Czyli możemy powiedzieć, że takie są ograniczenia działania placebo.

jak pytasz o hormony, są badania dotyczące sekrecji hormonalnej, no i one będą, znaczy okazuje się, że przez działanie placebo możemy zmienić sekrecję hormonalną, ale to musi być specyficzne działanie placebo, specyficzny sposób wywoływania działania placebo.

Może wpłynąć wywołanie działania placebo przez warunkowanie.

Jeżeli będziemy kilka razy podawali badanym lek, który faktycznie zwiększa poziom kortyzolu, a potem po kilku razach podamy mu placebo, to wówczas rzeczywiście może dojść do tego zwiększenia poziomu kortyzolu.

Czyli sposób wywołania, bo do tej pory się koncentrowaliśmy na kontekście rozumianym jako właśnie pewien nośnik informacji, które wzbudzają oczekiwania, a w tym momencie mówimy już o takim procesie bardziej podstawowym, jakim jest warunkowanie klasyczne, które jest mechanizmem działania placebo i ono może z jednej strony prowadzić do świadomych oczekiwań i wtedy możemy powiedzieć, że tak naprawdę warunkowanie klasyczne jest metodą wywoływania działania placebo.

Ale w tym przypadku, o którym mówimy, czyli zmiany sekrecji hormonalnej, niekoniecznie badani w ogóle sobie zdają sprawę z tego, że tak naprawdę otrzymali placebo.

Czyli można powiedzieć, że warunkowanie klasyczne może być takim niezależnym mechanizmem działania placebo.

Z tego też powodu, dzięki warunkowaniu klasycznemu, jesteśmy w stanie wywoływać efekt placebo u zwierząt.

Po prostu warunkując je na jakiś lek, kilkukrotnie podajemy ten lek, następnie podajemy placebo i zazwyczaj to placebo będzie działało tak samo jak ten lek.

Rozumiem, ale tutaj też mam takie pytanie, na ile w takim razie, bo skoro kontekst gra taką dużą rolę, to na ile możemy wykorzystywać placebo jako coś powtarzalnego i mierzalnego, bo tak jak powiedziałeś, kolor tabletki może wpłynąć, to czy jak jest ubrany lekarz, teraz to warunkowanie, no różni ludzie mogli mieć różne warunkowania w momencie przyjmowania placebo na przykład.

Czy da się tutaj badać to zjawisko, biorąc pod uwagę bardzo zmienny kontekst, który jest podczas przyjmowania tego placebo?

My na przykład w naszych badaniach nad bólem i placebo w ogóle nie przyjmujemy do badań osób, które kiedykolwiek brały udział w badaniach nad bólem.

Na przykład, nie wiem, jak badamy placebo pod pozorem leków przeciwbólowych, no to praktycznie każdy z nas miał jakieś doświadczenia z lekami przeciwbólowymi, więc to wszystko wpływa na nas, tak?

Cały ten szeroki kontekst, który nam towarzyszy, to będzie decydował, że u jednej osoby ten lek, czy to placebo zadziała w określony sposób, a u innej niekoniecznie.

Więc chciałem zahaczyć o to, czy da się wprowadzić to placebo do takich tradycyjnych metod, powiedzmy, leczenia, biorąc pod uwagę właśnie, jak duże znaczenie ma ten kontekst i jak to się udaje, może powiedz, czy to się udaje w ogóle.

To może tak, że po pierwsze placebo rzeczywiście, skuteczność placebo jest bardzo zróżnicowana.

To nie jest tak, że jeżeli u kogoś raz zadziałało placebo, to znaczy, że za chwilę zadziałało u niego ponownie, czyli to się zmienia.

Te wszystkie czynniki, no ponieważ jak mówisz, placebo jest takim szerokim, szeroko rozumiane placebo, to jest ten cały kontekst leczenia, to twoje pytanie dotyczy tak naprawdę każdego leczenia, bo jeżeli podamy komuś aktywny lek, no to każdy będzie tak naprawdę równie na niego zareaguje, tak?

No próbując tych różnych leków, ale to, że one się różnią, że u jednej osoby na ten sam objaw działa jakiś lek, a u drugiej osoby inny lek, może wynikać nie tylko z takich biologicznych powodów właśnie, tylko może wynikać z tych powodów, o których mówimy, które nazwiemy sobie szeroko placebo.

A jeszcze mam pytanie, jakie są może granice działania placebo, dlatego że, no wiemy, że na pewne rzeczy placebo, rozumiem, nie może zadziałać.

Jak dostanę raka trzustki na przykład, to nie dam rady wyleczyć go poprzez placebo.

Tak, natomiast biorąc pod uwagę szeroki zakres występowania placebo, w ogóle samego czystego efektu placebo,

Zróżnicowanie różnych zaburzeń, problemów, które dzięki placebo można leczyć czy którym można pomóc.

Wskazuje, że to jest raczej kwestia odpowiedniego podania placebo, wykorzystania pewnych mechanizmów, które znamy.

uczenie się przez obserwacje, bo to jest bardzo silny proces, w ramach którego wzbudza się działanie placebo, kiedy obserwujemy u innych.

To jest bardzo silna informacja i ona wzbudza taki społeczny mechanizm, który powoduje, że placebo może działać rzeczywiście silnie.

Czyli tak naprawdę to jest kwestia, jeżeli mamy taką sytuację, że chcielibyśmy, żeby placebo zadziałało, no to musimy dobrać odpowiednie metody wywoływania działania placebo, tym samym wzbudzić określone mechanizmy i myślę, że dałoby się to pewnie w bardzo różnych obszarach osiągnąć.

Nie kojarzę żadnych obszarów takich, w których placebo nie działa.

No tak jak mówię, wiadomo, ten przykład, który dałeś z nowotworami jest bardzo dobry, że wiadomo, że jeżeli, że placebo nie leczy nowotworów, natomiast może łagodzić objawy choroby nowotworowej, no ale to tak samo jak każdy lek, tak?

nie wiem, objawy bólowe, no i tak samo może placebo je w jakimś stopniu złagodzić jak aktywne leczenie.

Jeszcze takie pytanie, które mi się nasuwa, dotyczy samej wiedzy o placebo, bo to oczekiwanie też, o którym przed chwilą wspomniałeś, że na przykład komuś z grupy pomaga, to tylko wzmacnia oczekiwanie, że coś faktycznie działa.

Natomiast wiedza o tym, że to jest placebo, to jest tak, że ona bardzo mocno osłabia ten efekt placebo, czy niekoniecznie tak jest?

Bo to warunkowanie na przykład przyjmuje jakąś rolę i mimo, że wiemy, że to jest placebo, to byliśmy uwarunkowani, więc to placebo działa.

Muszą być wprowadzeni w taką błędną informację, że podajemy placebo, ale mówimy, że to jest na przykład silny lek przeciwbólowy i że to jest warunkiem tego, żeby ono zadziałało.

Ale okazało się, że niekoniecznie, że my możemy wiedzieć, że to jest placebo, a mimo to ono może działać i może działać tak samo silnie, jak wtedy, kiedy jesteśmy okłamani, poinformowani, że to jest aktywny lek.

Mówimy w tym przypadku o czymś, co nazywa się po angielsku open label placebo, czyli po prostu taki jawny sposób podawania placebo.

Czyli mówimy, że to jest placebo,

Ale, i to jest bardzo ważne, podajemy również bardzo rozbudowaną informację dotyczącą tego, czym jest placebo, jaka jest jego skuteczność, jakie są mechanizmy działania placebo.

Czyli tak naprawdę wzbudzamy oczekiwania dotyczące tego, że mimo że tam w tym placebo nic nie ma, to mnie ono może pomóc.

Tak, to ono działa, samego placebo, tak.

Dokładnie i to rzeczywiście jest coraz więcej badań, także takich porównawczych, pokazujących, że to może, że to po prostu jest efektywne i może być tak efektywne jak takie placebo z decepcją, ale to nie powinno być też zaskakujące, bo jeśli na przykład, nie wiem, w Polsce, jednym z takich najbardziej popularnych placebo z badań to wynika, jest homopatia, no to przecież ludzie wiedzą, że tam nic nie ma.

No chciałbym może przejść jeszcze trochę do tematu bólu, bo wiem, że też się zajmujesz bólem, więc może, a może jeszcze zanim przejdziemy do tematu bólu, to zapytam Cię o nocebo, dlatego że to jest to samo co placebo, tylko efekty są negatywne.

To jest wtedy, kiedy przyjmujemy placebo, ale nam się pogarsza.

To znowu dotyczy nie tylko placebo, ale i aktywnego leczenia.

Za część skutków ubocznych aktywnego leczenia odpowiada efekt placebo, dlatego że częste skutki uboczne wcale nie wynikają z tego, że ten środek farmakologiczny je spowodował, tylko mogą wynikać z tego, że np.

Więc to może być, to efekt nocebo, to może być właśnie pogorszenie wynikające nie tylko z zastosowania placebo, ale właśnie z zastosowania tego szerokiego kontekstu.

No a czasem po prostu, tak jak przyjmujemy różnego rodzaju środki, które nam szkodzą, tak samo możemy przyjmować placebo, które nam będzie jakby w założeniu szkodziło, tak?

Czyli, że nie wiem, podajemy placebo i mówimy, że teraz będziecie bolało bardziej, tak?

Ten efekt nocebo, on jest zresztą teraz, bo początkowo oczywiście przez wiele lat badano tylko placebo, to nocebo się gdzieś tam pojawiło w jakichś latach osiemdziesiątych, ale szczerze mówiąc to nie były jakieś bardzo intensywne badania.

W tej chwili te badania nad nocebo są dużo bardziej intensywne, dlatego że zdano sobie sprawę, że żeby zastosować tam placebo, to najczęściej musimy mieć intencje, musimy coś tam zrobić, żeby zadziałało.

Wydaje się, że ładnie nam zbierze i kwestie placebo i kwestie nocebo.

A są jakieś badania dotyczące powszechności może placebo albo nocebo jeszcze zapytam?

Dlatego, że wydaje się z tego co mówisz, że dużo łatwiej jest nam popaść w nocebo niż w placebo.

To jest tak samo, jak nie ma badań nad powszechnością efektu placebo.

Bardziej się mierzy to, jak często lekarze stosują placebo w swojej praktyce.

Ale to już jest specyficzne tylko placebo, czyli kiedy podają nieaktywne leczenie.

No to też chyba, tak jak rozmawialiśmy o tym placebo, to oczekiwanie gra tutaj bardzo dużą rolę, że kiedy się spodziewamy, że wystąpi ból, to ten ból rozumiem będzie często silniejszy niż wtedy, kiedy się go nie spodziewamy, biorąc pod uwagę, że byłby tej samej siły, bo to wiadomo, że to może być różnie, ale czy ta pamięć odgrywa też tutaj jakąś rolę i to znowu oczekiwanie, odczuwanie bólu jest związane w jakiś sposób z oczekiwaniem?

Dlatego, że my do tej pory... Ja dałem przykład badań nad placebo, jak się dowiadujemy, czy jest efekt placebo, czy nie ma.

Losujemy sobie osoby do grupy, która otrzymuje placebo i grupy, która nic nie otrzymuje i różnica to jest efekt placebo pomiędzy tymi grupami, jeżeli się poprawia tym z placebo.

No ale to przecież nie oznacza, że wszystkim osobom w grupie placebo poprawiło się tak samo.

Losujemy osoby do grupy, do jednej, która otrzymuje aktywne leczenie i drugiej, która otrzymuje placebo.

I różnica pomiędzy grupą, która otrzymuje aktywne leczenie i grupą, która otrzymuje placebo, to jest właśnie skuteczność danego leku.

Jeżeli ona jest wyższa niż placebo, to wtedy uznajemy, że lek jest skuteczny, że jego składniki farmakologiczne przewyższają, jakby działanie tych składników farmakologicznych przewyższa skuteczność działania samego placebo.

I jest powiązany mocno też z działaniem placebo.

Bo jak się uśredni ich działanie, to się okazuje zresztą, że ono wcale nie jest dużo silniejsze niż działanie placebo.